Paru dans « Santé conjuguée – janvier 1999 – Cahier : patients sans frontières : l’approche interculturelle en soins de santé primaires, p.47-52
Par : Maureen Louhenapessy, assistante sociale, et Blaise-Pascal Baruani, pédagogue à l’Université libre de Bruxelles.
En Belgique, contrairement à ce que l’on observe dans la population belge, où l’échange des seringues entre usagers de drogues et les pratiques homosexuelles représentent les principaux modes de contamination par le VIH*, dans la population non-belge, en particulier chez des personnes originaires d’Afrique sub-saharienne, la majorité des cas d’infection à VIH résultent des contacts hétérosexuels.
L’expérience du SSEAF** montre que faire de la prévention en population migrante africaine est un travail spécifique. Ce n’est pas tant parce que la communauté africaine concentre 75,2 % des cas de séropositivité parmi les patients non belges et qu’elle est donc identifiée comme groupe prioritaire pour les actions de prévention, mais surtout parce que cette population demeure peu touchée par les messages de prévention. Toutes sortes de barrières peuvent infléchir la performance attendue des interventions éducatives au sein de cette communauté. Certains stéréotypes sexuels, la valorisation des contacts entre sexes, le désir de vivre une sexualité fantaisiste, irrespectueuse, déterminent souvent l’implication de nombreux migrants dans des situations sexuelles à risque. Notre but est de mettre en exergue l’importance de ces obstacles. Leur identification et leur compréhension constituent un défi majeur pour la prévention. Elles devraient permettre de développer des messages de prévention culturellement adéquats et acceptables en direction des populations migrantes.
Sur base d’une réflexion avec les intervenants en contact avec ces populations (originaires d’Afrique sub-saharienne) et d’une revue de la littérature scientifique, nous avons regroupé en trois catégories les principaux obstacles à la prévention de l’infection à VIH dans la communauté migrante africaine : les barrières relatives aux représentations, attitudes et aux croyances en matière de sexualité, de SIDA et de santé ; les barrières liées aux pratiques sexuelles ainsi que celles liées à l’organisation, au fonctionnement et à l’accessibilité de la communauté africaine.
Les obstacles liés aux représentations, croyances, attitudes en matière de santé, de sexualité, de SIDA Les représentations et les croyances associées à la sexualité, au SIDA et à la maladie. De façon générale, le discours interprétatif du SIDA (et de la maladie) dans la communauté africaine renvoie à une causalité exogène, souvent surnaturelle, de la maladie (punition divine). Ce qui aboutit à rejeter les personnes dont les comportements sexuels sont qualifiés de déviants, comme les personnes qui ont des contacts homosexuels.
** Le Service social des étrangers, d’accueil et de formation (SSEAF) :
Ce service est reconnue en Communauté française de Belgique comme organisme thématique chargé de l’organisation et de la coordination des actions de prévention du SIDA en direction des populations migrantes. Ses actions s’intègrent dans un processus global de lutte contre le racisme et toute autre forme de discrimination, de marginalisation, d’exclusion et de stigmatisation. Sur le terrain particulier du SIDA, les actions du SSEAF visent à contribuer à éliminer les différences qui existent entre la population belge et la population étrangère en matière de connaissances et d’évaluation de risque et de protection. La sexualité est en même temps envisagée comme étant un sujet sensible, un domaine tabou, que l’on n’aborde que dans un contexte précis, une matière dont on ne peut discuter entre parents et enfants. Malgré une prise de conscience croissante de leur rôle en matière d’éducation sexuelle et le fait qu’ils soient identifiés comme source désirée d’informa-tions sur le SIDA, de nombreux parents africains se sentent gênés de parler de la sexualité avec leurs enfants.
Le déni de l’existence du SIDA, les croyances religieuses : Les croyances religieuses assurent dans la communauté africaine un rôle non négligeable de régulation de la conduite individuelle et collective. La religion apparaît pour beaucoup comme un moyen sûr de protection contre le SIDA. Cette croyance implique de fait un manque d’intérêt et la méfiance vis-à-vis de l’information et des moyens de prévention du SIDA. En effet, si l’on prie et qu’on porte Dieu dans son coeur, on n’a pas besoin de préservatif. Quoique qu’elles permettent aux personnes vivant avec le VIH de retrouver une certaine solidarité et de garder un certain espoir de vivre malgré le diagnostic de séropositivité, les croyances et pratiques religieuses représentent un obstacle majeur à la prévention. Elles empêchent l’acceptation du préservatif et l’accès à une information correcte sur les risques de transmission du SIDA et conduisent à de faux espoirs de guérison chez des personnes contaminées. Celles-ci pourraient être tentées de s’affranchir des réflexes de protection pour elles-mêmes et pour leurs partenaires potentiels.
Le déni du SIDA met aussi en cause la croyance que le SIDA n’existe pas et qu’il s’agit d’une construction imaginaire des blancs destinée à détruire la race noire. D’où une faible perception personnelle du risque et l’impression d’invicibilité par le SIDA, une maladie qui ne touche que des catégories déterminées de personnes : prostituées et leurs clients, personnes à partenaires multiples, homosexuels, toxicomanes, etc.
L’importance de l’échange de liquides biologiques lors des rapports sexuels
L’imaginaire africain attribue au liquide séminal masculin diverses fonctions qui vont au delà de la simple procréation. On considère que le sperme a des vertus vitales, celles de nourrir la femme et de contribuer au mieux-être, à l’équilibre et à la qualité de vie des partenaires, à la stabilité d’un couple. Les rapports sexuels doivent donc nécessairement impliquer un échange de liquides biologiques (séminales). Le fait de déposer le sperme dans le préservatif est alors envisagé comme un véritable gâchis, qui entrave l’écoulement de la vie et empêche de nourrir la femme. La culpabilisation des femmes, le faible contrôle de la sexualité par les femmes. Sur le plan des représentations du SIDA, il y a un discours culpabilisant qui consiste, face à la croyance en la pureté masculine, à assigner au sexe féminin, donc aux femmes, les caractéristiques d’impureté, les faisant apparaître comme responsables et vecteurs de la maladie.
Ce discours se double de la croyance que les femmes ne peuvent prendre d’initiatives en matière de sexualité. Elles ne disposent que de peu de pouvoir de décision sur leur sexualité… C’est généralement aux hommes qu’il revient de décider d’utiliser ou non un préservatif, du moment et de la fréquence des relations sexuelles, et dans certains cas, du nombre d’enfants. Enfin, certaines discussions sont difficiles à mener en présence des hommes : on ne peut pas dire n’importe quoi.
Les obstacles liés aux pratiques sexuelles :
En dehors de la prostitution qui implique de se servir de son corps en échange de monnaie et/ou d’avantages de toute nature et qui, dans la communauté africaine présente des formes variées (vitrines, patrouilles dans les rues, ratissage dans les boîtes et cafés, etc.) relevant toutes d’une stratégie globale de survie, on peut relever d’autres pratiques sexuelles traditionnelles qui contrastent avec la valorisation d’une sexualité protégée.
La promiscuité sexuelle
Cette pratique consiste, généralement pour un homme, à nouer des contacts sexuels avec plusieurs partenaires. C’est en quelque sorte le multipartenariat synchronique. En cohérence avec les interdits sexuels du postpartum, la promiscuité sexuelle implique la tolérance envers l’infidélité de l’époux. Pendant cette période, celui-ci peut chercher à satisfaire ses besoins sexuels en dehors du mariage, avec des prostituées, d’autres partenaires sexuels ou d’autres femmes mariées.
La promiscuité sexuelle est identiæiée comme un facteur très important de diffusion du virus dans la communauté parce que les hommes finissent par importer les maladies sexuellement transmissibles et le SIDA dans leurs foyers.
Les pratiques matrimoniales traditionnelles :
Le lévirat
Plutôt rare dans la communauté migrante africaine, le lévirat consiste dans le remariage d’une veuve avec un cadet, un neveu ou même un cousin de l’époux décédé. Le lévirat s’enracine dans la plus profonde institution traditionnelle du mariage. C’est en fait un processus de redistribution des épouses d’un défunt dans la famille de celui-ci, qui assure à ces dernières la reconnaissance de leur intégration chez les alliés, le droit renouvelé de résidence et d’entretien, la possibilité de continuer à cohabiter avec leurs enfants.
Le rituel de purification « Lufuila » :
En cas de veuvage, le « Lufuila » consiste à se faire « purifier » à travers un rapport sexuel avec un partenaire qui n’a pas nécessairement de liens de parenté avec le défunt. L’objectif principal de ce rituel est de libérer la veuve, de la purifier et donc de lui permettre de reprendre une vie sexuelle normale.
La polygamie :
Dans la tradition africaine, la polygamie désigne une forme de mariage qui lie un homme à deux ou plusieurs épouses reconnues coutumièrement comme telles. Elle vise, du moins en théorie, à réduire la mobilité sexuelle de l’époux, en particulier, la fréquence de contacts sexuels extraconjugaux, en lui permettant de garder des contacts sexuels avec l’une des épouses et de respecter l’interdit sexuel du post-partum.
L’expérience montre cependant qu’en milieu rural notamment, pour des motivations diverses, épouses et époux peuvent rechercher des partenaires sexuels en dehors du ménage.
Les procédés d’assèchement et de rétrécissement du vagin (dry et tight sex) :
Ces procédés « d’hygiène intime » visent à assécher et à rétrécir le vagin par l’insertion de substances intra-vaginales (plantes, vinaigre, citron, sel d’alun, préparation de poudre, etc.). Répandue chez la plupart des populations d’Afrique noire, rapportée par certaines catégories de femmes migrantes, cette pratique permet de rehausser l’estime de soi chez la femme et de conférer plus de jouissance sexuelle au partenaire et en particulier à l’homme. Cette stratégie de gestion du corps et de la relation amoureuse correspond aux préférences sexuelles des hommes et des femmes qui ont ainsi l’impression de retrouver une sorte de virginité.
Ces procédés, en particulier le dry sex, représentent un obstacle majeur à l’utilisation du préservatif, d’une part parce qu’il renvoie à l’idée de fluidité vaginale et d’autre part, parce qu’il confère aux femmes la certitude d’être protégées contre les microbes, les virus et même les grossesses, vu l’efficacité reconnue des substances utilisées pour d’autres problèmes de santé.
Notons également que l’insertion des substances intra-vaginales entraîne des lésions au niveau des muqueuses utérines créant ainsi un environnement favorable au passage des micro-organismes. Ce rôle de cofacteur de l’infection à VIH a été constamment observé au Congo, en Zambie et au Malawi.
Le faible usage du préservatif
Il s’agit d’une attitude d’ambivalence vis-à-vis du préservatif impliquant la non acceptation ou l’usage irrégulier du préservatif et donc des pratiques sexuelles non sécuritaires avec des partenaires occasionnels.
Les obstacles liés à l’organisation, au fonctionnement et l’accessibilité de la communauté africaine
L’organisation de la communauté africaine
La population migrante africaine est très hétéroclite. Elle comprend plusieurs sous-groupes (congolais, zaïrois, angolais, ghanéens, nigérians, rwandais, burundais, etc.), de profil complexe : familles monoparentales, forte proportion de célibataires et de personnes relevant du CPAS, sans papiers. La population africaine connaît par ailleurs une grande mobilité, ce qui en fait une population pratiquement inaccessible, notamment aux heures de bureau, ou à tout le moins, difficile à toucher parce que peu structurée. En effet, il existe très peu d’associations dont les membres se réunissent de manière régulière ; les possibilités de contacts avec cette communauté sont donc limitées, les gens faisant plus confiance aux membres de familles restées dans les pays d’origine qu’entre eux. Le colportage est très fréquent dans la communauté. Une croyance répandue est que les organismes de prévention distribuent de l’argent. C’est la principale attente des gens ; le bénévolat est inexistant. Enfin, il est de plus en plus difficile de travailler avec un intervenant qui n’est pas médecin en dehors de l’hôpital.
L’accessibilité culturelle et économique aux services de santé
La population migrante africaine se caractérise par un faible recours ou une utilisation inadéquate des services de santé de proximité (médecins généralistes) de même que par la surconsommation des urgences des hôpitaux. Il s’agit aussi de l’inaccessibilité économique aux soins de santé : le système de santé est technologique et coûteux pour des populations en situation de précarité sociale et économique ; d’où recours aux médecines parallèles, en particuliers aux marabouts.
La contrainte linguistique
Elle se traduit par un manque de maîtrise, d’une part, des langues nationales par les populations migrantes, et d’autre part, des langues locales par les intervenants. Il est aussi question de la difficulté de traduire des concepts techniques dans les langues d’origine. Ceci limite l’accès aux sources d’information et complique la communication entre intervenants et public-cible.
Le niveau de scolarité
L’expérience du SSEAF a permis de relever que le niveau d’analphabétisme demeure important, en particulier parmi les personnes installées depuis longtemps en Belgique. D’où tendance à les assimiler aux couches défavorisées. Un cas de figure fréquemment rencontré est la grande disparité entre homme et femme du point de vue de leur scolarité. De façon générale, l’homme est instruit alors que la femme est analphabète ou peu instruite.
Conclusion et implications pour la prévention :
Au terme de cet aperçu sommaire des obstacles à la prévention de l’infection à VIH, il convient de souligner la pertinence de concentrer les efforts de prévention sur le développement des actions de proximité.
Cette orientation est au centre de la stratégie globale de prévention du SIDA développée par le SSEAF. Elle vise à favoriser l’implication des communautés africaines dans le dispositif de prévention. Elle permet aussi aux intervenants d’être constamment à l’écoute des besoins de la communauté et, in fine, de proposer des messages de prévention acceptables et culturellement adaptés. Elle procède donc d’un souci de plus grande efficacité. Cet aperçu suggère en particulier que les différents obstacles identifiés sont modifiables. Ils doivent être considérés comme autant d’axes d’intervention prioritaires pour les intervenants.
Pour des populations d’origine africaine, les messages de prévention devraient viser à rencontrer les cibles suivantes :
une meilleure information sur le fonctionnement des services de santé dans la communauté et une meilleure accessibilité à ces services ;
une information correcte sur les dangers de la promiscuité sexuelle et une promotion de l’acceptation du préservatif dans les contacts sexuels occasionnels ;
une information appropriée sur le caractère non discriminatoire de l’infection à VIH, les modes de transmission du SIDA, la promotion de la solidarité vis-à-vis des personnes ;
le développement de l’auto-efficacité des femmes afin de leur permettre d’exercer un réel contrôle sur leur sexualité et de négocier des pratiques sexuelles plus sécuritaires avec leurs partenaires ;
une large sensibilisation des parents d’origine africaine aux actions de prévention développées dans les écoles ; il est primordial de les associer à toutes ces initiatives. On pourrait par exemple, encourager la création par les parents, au niveau des communautés de base, de groupes de réflexion sur le SIDA, et plus globalement, sur des questions de santé et de qualité de vie ;
l’implication et la formation des responsables religieux dans le processus d’élaboration et de délivrance des messages de prévention ;
la promotion des cours d’alphabétisation à destination des femmes, et à moyen terme, le recours aux médiateurs dans les centres de santé et les hôpitaux ; il y a également lieu d’envisager la diffusion des messages de prévention à travers les médias (radio) animés par les membres de la communauté ;
une approche culturelle des risques d’infection à VIH associés aux pratiques et stéréotypes sexuels en vigueur dans la communauté africaine (dry sex, lévirat, Lufuila, polygamie, échange des liquides biologiques, etc.) ;
le développement d’une approche de prévention conviviale, en dehors des heures de bureau, en mobilisant les relais issus de la communauté ;
la création, au niveau des communautés, de réseaux de solidarité avec lesquels travailler ;
la promotion des stratégies de communication interpersonnelle et la méfiance vis-à-vis de celles qui conduisent à la stigmatisation de populations migrantes et des personnes homosexuelles, ainsi que la culpabilisation des femmes ;
le recours aux témoignages des personnes atteintes, mais aussi le recours aux témoignages, dans le cadre de groupes de réflexion sur le potentiel protecteur du latex, des personnes qui en font un usage régulier.
Bibliographie :
Ajuwon A.J. and al. Sexual practices that may favor the transmission of HIV in a rural community in Nigeria. International Quarterly of Community Health Education, 14(4) : 403-416, 1993-1994.
Bardem I. et Gobatto I. Sexualité et prévention en milieu urbain africain. Une enquête auprès des jeunes filles célibataires et des femmes seules de Ouagadougou in Le SIDA en Afrique : Recherches en sciences de l’homme et de la société. Paris. Anrs et Orstom. Collection sciences sociales et SIDA. Avril 1997.
Becker C. Une étude anthropologique sur la perception et les facteurs de risque des « maladies sexuelles » et du SIDA en milieu rural sénégalais. Réflexions en vue d’une prévention en pays de faible prévalence in Le SIDA en Afrique : Recherches en sciences de l’homme et de la société. Paris. Anrs et Orstom. Collection sciences sociales et SIDA. Avril 1997.
Benoist J et Desclaux A. Anthropologie et SIDA. Bilan et perspectives. Paris. Karthala. 1996.
Bertrand J.T. Sexual behavior and condom use in 10 sites of Zaire. Journal of sex Research ; 28 (3) : 347-367, 1991.
Blibolo A.D. Les couples de séropositifs pour le VIH face à l’usage des préservatifs à Abidjan. Etude de cas in Dozon JP e Vidal L. Les sciences sociales face au SIDA. Cas africains autour de l’exemple ivoirien. Actes de l’atelier GIDIS – CI – ORSTOM. Paris. Orstom Editions. Collection Colloques et Séminaires, 1995.
Caprara A. and al. The perception of Aids in The Bété and Baoulé of The Ivory Coast. Soc Sci Med, 36(9) : 1229-1235, 1993.
Crosby R.A. Combatting the illusion of Adolescent Invincibility to HIV/Aids. J School Health, 66(5) : 186-189, 1996.
Day S. Prostitute women and Aids : Anthropology, Aids, 2(6) : 421-428, 1988.
Fainzang S. Réflexions anthropologiques sur la notion de prévention in Comportements et santé : questions pour la prévention. Nancy. Presses universitaires de Nancy, 1992.
Fassin D. Prévention du SIDA : les regards de l’anthropologie in Salomon M. et Toubon R. SIDA, sociétés et populations. Paris. John Libbey Eurotex, 1996.
Gwede C. and McDermott R.J. Aids in Sub-saharian Africa : implications for health education. Aids Education and Prevention, 4(4) : 350-361, 1992.
Laplantine F. Anthropologie de la maladie. Paris. Payot, 1986.
Lecompte E. et Diakité D. La communication de prévention sur les MST-SIDA dans l’aire Bambara, au mali. Dynamique des groupes, dynamiques de représentations ? in Le SIDA en Afrique : Recherches en sciences de l’homme et de la société. Paris. Anrs et Orstom. Collection sciences sociales et SIDA. Avril 1997.
Odujinrin O.M.T. and Akinkuade F.O. Adolescents Aids Knowledge, Attitude and Beliefs about preventive practices in Nigeria. Eur J Epidemiol, 7(2) : 127-133, 1991.
Pagezy H. SIDA et modifications des comportements sexuels : le cas de réclusion de longue durée chez les Mongo du Sud au Zaïre. Rapport Final de contrat ANRS. Paris. ANRS, 1992.
Piette D. et al. Recherche-action SIDA et jeunes zaïrois en Communauté française de Belgique. Rapport final de recherche SSEAF. Juin 1997.
Sacks V. Women and Aids : an Analysis of media misrepresentations. Soc Sci Med, 42 (1) : 59-73, 1996.
Scott S.J. and al. Understanding cultural obstacles to HIV/Aids Prevention in Africa. Aids Education and Prevention, 6(1) : 81-89, 1994.
Scott S.J. and Mercer M.A. Understanding cultural obstacles to HIV Prevention in Africa. Aids Education and Prévention, 6(1) : 81-89, 1994.
Séry D. et Gozé T. Jeunesse, sexualité et Sisa en Côte d’Ivoir in Dozon JP et Vidal L. Les sciences sociales face au SIDA. Cas africains autour de l’exemple ivoirien. Actes de l’atelier GIDIS – CI – ORSTOM. Paris. Orstom Editions. Collection Colloques et Séminaires, 1995.
Taverne B. Lévirat et SIDA. Sciences sociales et Santé, 14, 2 : 87-105, 1996.
Taverne B. Stratégies de communication et stigmatisation des femmes : lévirat et SIDA au Burkina Faso. Sciences sociales et santé, 14, 2°, 87-105, 1996.
Taylor C.C. Condoms and cosmology : The « Fractal » Person and Sexual Risk in Rwanda. Soc Sci Med, 31(9) : 1023-1029, 1990.
Van de Walle E. The social impact of Aids in sub-saharian africa. The Milbank Quarterly., 68 (suppl. 1) : 11-32, 1990.