Une revue des concepts de santé mentale positive ; trois définitions sont présentées : la réalisation personnelle, la capacité d’adaptation et une définition empirique proche de la notion de bonheur.
On peut faire remonter l’origine de la santé mentale positive à 1948 quand la constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé définissait la santé non plus comme l’absence de maladie mais comme un état complet de bien être physique, mental et social.
Cet élargissement du concept de santé a fait que dans les enquêtes de population portant sur la santé, on trouve des mesures de santé mentale, et particulièrement des mesures de bien être psychologique.
Cependant le bien être mental est plus difficile à conceptualiser que le bien être physique. Cet article voudrait faire le point sur la signification de la santé positive et les instruments utilisés habituellement pour la mesurer.
C’est M. JAHODA, qui, en 1950, en propose une première définition basée sur trois thèmes :
– La réalisation personnelle : l’individu doit être capable d’exploiter au maximum ses capacités,
– la maîtrise de l’environnement : l’individu doit être relativement indépendant du milieu social,
– l’autonomie : l’individu doit être capable d’identifier les problèmes, de s’y confronter et de faire l’effort nécessaire pour les résoudre par lui-même
I LA REALISATION PERSONNELLE
H.B.M. MURPHY fait remarquer que la définition proposée par M, JAHODA est très liée à la culture américaine dont elle est issue, culture qui favorise l’individualisme. Cette définition ne serait pas forcément applicable à d’autres cultures dans lesquelles les liens entre l’individu et le ti su social sont différents et basés sur une dépendance plus ou rjàoins marquée. Elle a néanmoins l’avantage de mettre en relief les relations entre santé mentale positive, environnement et adaptation.
Il ne faut cependant pas l’utiliser de façon simpliste. Dans son traité de psychiatrie comparative, H.B.M. MURPHY fait remarquer que les aspirations des individus les poussent à des exigences de plus en plus élevées (hiérarchie des besoins de MASLOW). Plus ces exigences sont élevées, plus les risques de satisfaction et d’insatisfaction augmentent. Cette dynamique serait pour lui une contradiction au concept de santé mentale positive, puisque pour atteindre le bonheur, on prend plus de risques pour sa santé mentale.
Non seulement l’individu se situe dans le champ de ses propres aspirations, mais celle ci sont modelées par l’entourage et par la société dans laquelle il vit.
Grâce à l’approche comparative H.B.M. MURPHY constate que certaines sociétés semblent plus difficiles à vivre que d’autres puisqu’elles produisent des taux de psychopathologie élevés. Bien qu’il faille être très prudent dans ces comparaisons, cet auteur remarque que les sociétés très compétitives ont un taux de suicide élevé. D’une façon générale, les taux de maladies mentales semblent plus élevés dans les sociétés qui poussent les individus à la réussite (type anglo saxon) et méprisent l’échec que dans celles où des aspirations modérées gardent leur place (type latin).
Dans une étude de la société canadienne, H.B.M. MURPHY est en effet surpris par le faible taux des maladies mentales dans la communauté italienne alors que ses conditions de vie sont relativement médiocres. Il attribue ceci au fait que les membres de cette communauté, en provenance de régions très pauvres de leur pays d’origine, se trouvent très satisfaits d’un niveau de vie qui reste frustrant pour des Nord Américains, mais surtout qu’ils sont dans une societé où l’on sait se satisfaire de petits plaisirs.
Dans un autre travail, il remarque que les femmes de milieu défavorisé qui habitent le centre ville de Montréal semblent moins malheureuses que celles des banlieues aisées. Il attribue ceci aux diffé rences d’aspiration et de possibilités de réalisation de ces aspirations. Les femmes des quartiers. défavorisés se sentent accomplies si elles ont pu nourrir et donner une instruction à leurs enfants, tandis que les femmes d’un niveau économique plus élevé, souhaitent se réaliser personnellement grâce, par exemple, à une profession. Elles ont donc des ambitions plus complexes qui demandent une formation et des moyens intellectuels qu’elles ne possèdent pas toujours. Ceci amènerait ces dernières à envisager leur vie comme un échec et entrainerait une insatisfaction.
On peut en rapprocher les travaux de Alexander LEIGHTON qui, lors de sa célèbre étude de population de Sterling County, propose une typologie des individus exempts de symptômes de mauvaise santé mentale :
1 Les « cabbages » (les choux) : individus qui ont peu d’ambition et dont la vie est en conformité avec cette absence d’ambition ; en d’autres termes, ceux qui se contentent de peu n’ont pas de symptômes négatifs. Mais cela signifie t il qu’ils ont une bonne santé mentale positive ?
2 Les « Elisabethains » qui semblent plus correspondre à un concept de la santé mentale positive. Il s’agit de personnes vivant la vie « intensément », ils ont de grands bonheurs et de grands malheurs ; ils sont capables de vivre à fond les expériences malheureuses et de les intégrer. Pour atteindre le bonheur ils prennent des risques et les assument.
3 Les « Bernard l’ermite » : il s’agit d’individus dont on a l’impression qu’ils se protègent de l’existence par une coquille épaisse : leur réseau social, leur famille, leur vie proiessionnelle leur servent de béquilles. Leurs capacités semblent médiocres et il semble qu’en cas de rupture d’une de ces béquilles la personne aura du mal à faire face ;
On arrive ainsi à une notion dynamique de la santé mentale qui repose sur un équilibre entre les demandes faites à l’individu et ses capacités d’y répondre : la santé mentale positive devient une capacité d’adaptation.
II LA CAPACITE D’ADAPTATION
Bien que le stress (stress) soit en fait la réaction physiologique et psychologique de l’humain face aux stimulis et événements de la vie (strains ou stresseurs) on a tendance à confondre les deux et à utiliser improprement le terme de stress pour désigner ce qui est en fait le stresseur. Cependant, étant donné l’acceptation courante de cet usage, nous utiliserons stress avec son sens commun.
La santé mentale positive peut être conçue comme la capacité de faire face aux stress de l’existence.
PEARLIN et SCHOOLER distinguent deux sortes de stress :
– les stress dus à la vie ordinaire difficultés conjugales, avec ses enfants, difficultés financières ainsi que dans le travail ;
– les stress extraordinaires, résultats des réactions à des événements de la vie qui sont plus brutaux et correspondent souvent à une perte : perte d’un conjoint, d’un parent, d’un emploi, divorce.
G. BROWN y ajoute les difficultés sévères et prolongé es : avoir un parent malade à la maison, un enfant handicapé, vivre dans les conditions matérielles précaires.
Le passage des périodes charnières de la vie : retraite, départ des enfants sont des stress intermédiaires entre les difficultés ordinaires et les événements de la vie.
Face aux difficultés ordinaires remarquablement décrites par PEARLIN et SCHOOLER, la capacité d’adaptation (coping mecanism) est définie comme « toutes sortes de réponses aux pressions extérieures qui permettent de prévenir, d’éviter ou de contrôler la détresse émotionnelle ».
PEARLIN et SCHOOLER choisissent trois dimensions de ressources psychologiques utilisables pour moduler les réponses aux stress : l’estime de soi (self esteem), la tendance à se dénigrer (denigration) et l’impression de maîtrise de sa propre vie (mastery).
L’originalité de l’approche consiste à considérer non seulement les capacités de la personne mais ses différentes réactions, on pourrait dire ses mécanismes de défense dans l’évaluation de la capacité à éviter la souffrance psychique. Il semble en effet que face à certains facteurs de stress, ce sont plus les réactions que les caractéristiques de la personnalité qui sont efficaces.
Par exemple dans la vie conjugale, les caractéristiques personnelles semblent beaucoup moins efficaces que les types de réactions. Dans ce secteur, la réaction la plus efficace semble être la réflexion personnelle et les mécanismes de défense qui maintiennent malgré tout l’investissement.
Dans le domaine de la vie parentale, cet équilibre s’inverse et c’est la croyance du parent dans sa capàcïté à avoir une influence sur le devenir de son enfant qui semble le plus efficace.
De même, dans les stress de la vie professionnelle pour lesquels les différents types de réponses sont beaucoup plus inefficaces que dans les autres domaines, les caractéristiques de la personne jouent un rôle important. La variété des réponses potentielles est aussi un élément de la santé positive.
En somme, la santé mentale positive se définirait comme la propension à posséder certaines caractéristiques personnelles et à utiliser des mécanismes de défense variés et appropriés : la mise à distance dans le cas de stress extemes vis à vis desquels l’individu a peu de ressources et des mécanismes mettant en jeu une implication personnelle dans les secteurs de vie inter personnels.
Les hommes et les femmes n’auraient pas les mêmes ressources et n’utiliseraient pas les mêmes mécanismes. Les femmes ont moins tendance à se percevoir comme ayant le pouvoir sur les choses et ont tendance à utiliser un mécanisme de défense inadéquat qui consiste à ne pas reconnaître qu’il y a un problème
La classe sociale et le niveau d’instruction modèlent les caractéristiques des réactions ; les plus aisés et les plus instruits ont plus tendance à se sentir maîtres de leur vie et à avoir une bonne estime d’eux mêmes.
L’étude que nous venons de citer repose sur des données empiriques, recueillies auprès d’un échantillon de 2300 personnes de 18 à 65 ans à Chicago, mais elles n’ont pas la prétention d’être exhaustives.
Cette étude ne peut pas par exemple évaluer les mécanismes qui perrnettent à la personne d’éviter le stress ; elle ne fait qu’étudier les mécanismes mis en place une fois que le stress existe. D’autre part, elle ne permet pas de répondre a ia question de la causalité ; le stress luimême peut engendrer des mécanismes de défense et modifier les caractéristiques de la personne, Par exemple, dans le cas d’un stress plus important, type événement de vie, en l’occurrence la perte du travail, PEARLIN et SCHOOLER montrent comment celleci entraîne des difficultés économiques, puis entame l’estime de soi et l’impression de perte de la maîtrise de l’environnement, rendant la personne plus vulnérable à la détresse psychique, voire à la dépression.
En santé publique, la santé mentale positive apparaît comme un élément du bilan de santé de la population
Cependant, certains individus sont plus résistants que d’autres aux difficultés. G. BROWN et T. HARRIS proposent le concept de facteurs de protection qu’ils opposent aux facteurs de vulnérabilité. Dans leur étude sur les origines sociales de la dépression conduite sur des femmes d’une banlieue londonienne (Camberwell), ils trouvent qu’en cas de perte on peut identifier des facteurs de vulnérabilité à la dépression : perte de la mère avant 11 ans, absence de confident, présence de jeunes enfants et des facteurs de protection : un travail à l’extérieur et une bonne entente conjugale. Il ne s’agit plus ici de facteurs constitutionnels de santé mentale positive mais plutôt de circonstances favorisant la santé mentale positive en ce sens qu’ils éviteraient la décompensation pathologique, en l’occurence une dépression identifiable cliniquement.
Ce thème est repris par Santé Bien Etre du Canada qui sépare la dimension de la santé mentale de celle du trouble mental. La définition de la santé mentale optimale (Voir table 1) peut être utilisée comme définition de la santé mentale positive, interaction de facteurs liés à l’individu, à la collectivité et à l’environnement.
La définition proposé par le Ministère canadien va plus loin puisqu’elle implique un projet de societé comportant entre autre le respect de l’égalité des citoyens.
A l’opposé de cette définition collective de la santé mentale positive, il existe une définition plus individuelle de la santé mentale positive qui se rapproche du concept de bonheur.
III LE BONHEUR : ETAT DE BIEN ETRE PSYCHOLOGIQUE
III 1 Définition empirique échelles de santé mentale positive
Ce concept a été étudié empiriquement par des chercheurs américains qui ont demandé à des individus s’ils étaient heureux et s’ils avaient un vécu positif, ceci grâce à une échelle de bien être psychologique proposée en 1965 par BRADBURN (voir tableau 2).
L’échelle comporte une dizaine de questions mesurant l’affect positif et l’affect négatif. Si le résultat est positif, il indique une bonne santé mentale positive et s’il est négatif, une mauvaise santé mentale positive. Ce résultat est obtenu très simplement en retranchant les réponses des questions négatives aux questions positives. Les échelles d’affect positif et négatif peuvent aussi être utilisées séparement.
L’échelle de BRADURN a éte utilisée dans des enquêtes de population : Chicago (Bradburn) et Alameda County (Berkman).
Elle a aussi été utilisée dans l’enquête Santé Canada sur un échantillon de 17000 personnes. Les résultats de cette dernière permettent d’esquisser le profil des gens heureux et celui des gens malheureux.
Les Canadiens « heureux » sont généralement de sexe masculin, mariés et âgés de 20 à 55 ans. Ils vivent dans l’aisance et bénéficient d’une instruction poussée. Quel que soit leur sexe, ces gens consomment de l’alcool au moins une fois par mois, s’adonnent à des activités physiques et jouissent dans l’ensemble d’une bonne santé. Comme plusieurs de ces caractéristiques sont monnaie courante, il n’y a pas lieu de s’étonner du fait que 45 % des Canadiens s’inscrivent dans la catégorie dite des « gens heureux », selon les critères d’évaluation de l’équilibre affectif. Ils composent le noyau de la société canadienne et lui insufflent son dynamisme.
Les Canadiens « malheureux » se recrutent, surtout parmi les femmes, les adolescents et les vieillards, les personnes veuves, séparées ou divorcées. Ces gens disposent de revenus modestes et d’un niveau d’instruction inférieur ; en outre, les problèmes de santé et d’autres facteurs les obligent dans bien des cas à restreindre leurs activités. Bref, il s’agit de gens qui, pour diverses raisons, sont limités dans leur capacité à s’intégrer aux activités de la société.
Les auteurs concluent sur le fait que l’exercice physique et la possibilité d’avoir des activités semblent particulièrement liés à la santé positive.
Cependant un certain nombre de remarques sont nécessaires.
Il peut paraître simpliste de demander à une personne si elle se sent heureuse et de fait, on s’est aperçu que ceux qui refusaient de répondre aux questions sur la santé mentale positive et particulièrement sur le bonheur étaient ceux qui avaient le plus de symptômes négatifs. En d’autres termes, face à des questions dont le contenu est aussi évident, les personnes ne disent pas facilement qu’elles sont malheureuses, du moins dans une culture Nord Américaine qui prône le bonheur comme une réussite et le pourcentage de non répondants est de 10 ‘Yo pour cette échelle.
Ceci amène les auteurs à écrire que le pourcentage de Canadiens « heureux » est probablement surestimé et devrait plutôt se rapprocher des 30 % obtenus dans des enquêtes américaines comparables. Ceci d’autant que dans l’enquête canadienne l’échelle de bien être était remplie en auto passation pour chacun des membres de la famille qui la remettait sous pli scellé au répondant. Cette façon de procéder a pu empêcher certaines personnes de s’exprimer.
Il existe, cependant, d’autres échelles de santé mentale positive dont le contenu est moins évident et qui produiraient moins de refus. Par exemple DUPUY a proposé, pour une enquête nationale américaine, une échelle de bien être psychologique mesurant plusieurs dimensions : énergie/épuisement, contrôle des émotions/envahissement des émotions, bon moral/découragement, intérêt face à la vie/ennui, absence de stress/stress ressentis, bonnes relations avec autrui/sentiments d’isolement émotionnel, bien être physique/souci de santé, qui a été utilisée dans l’enquête Santé Québec et qui repose sur la même théorie.
Par ailleurs, les chercheurs se sont interrogés sur l’indépendance des dimensions de la santé mentale négative et de la santé mentale positive. En d’autres termes, la réponse à une question de santé mentale négative n’implique t elle automatiquement son opposé dans la santé mentale positive ou existe t il une dimension de santé mentale positive relativement indépendante de la santé mentale négative ?
La santé mentale positive se définirait comme la propension à posséder certaines caractéristiques personnelles et à utiliser des mécanismes de défense variés et appropriés.
Si cela se vérifie, on apporte en quelque sorte une preuve empirique au concept de santé mentale positive en tant que dimension separée de celle de l’absence de symptômes. De fait, cela semble se verifier dans ces études.
D’après PRAUGHE. et Mc DOWEL, ce ne sont pas les mêmes facteurs qui influencent la santé mentale négative et la santé mentale positive. Par exemple, un certain nombre de stress affectent la santé mentale négative mais ne se reflètent pas forcément sur la santé mentale positive. Inversement, le fait de pratiquer un exercice physique correspond souvent à une bonne santé mentale positive mais n’a pas de relation inverse avec la santé mentale négative.
Les coefficients de Kenciail entre items positifs et négatifs ne sont pas très élevés ; le Kendall entre score positif et négatif est a 0. 12.
Il semble donc que les réponses aux questions de santé mentale positive ne correspondent pas à l’inverse des réponses à la santé mentale négative et que cette dimension existe en tant que telle.
III 2 Les Peak Experience
On peut aussi définir le bonheur comme la survenue de « Peak experience ». Il semble, en effet, qu’un certain nombre d’individus appartenant à une couche de la population souvent aisée, cultivée et ayant une réussite au dessus de la moyenne, vivent de temps en temps des expériences de Il conscience altérée » dans laquelle ils atteignent une sorte de bonheur extrêmement intense. Cet état, qui a été décrit àu départ dans le contexte d’expériences religieuses plus ou moins mystiques, s’est élargi aux expériences déclenchées par d’autres stirnulis : oeuvres d’art, paysages, musique, expériences sexuelles.
Ces états ont été considérés par certains comme une forme de mécanisme de défense contre les stress, particulièrement contre les pertes (VALLA). De toute façon, il semble bien que les individus qui ont cette capacité, ont une santé mentale plus élevée que la moyenne en ce sens qu’ils ont moins tendance à faire des épisodes pathologiques. Ce genre d’expériences aurait donc un effet protecteur et on rejoint le concept des mécanismes d’adaptation.
CONCLUSION
Que Pouvons nous tirer de ce concept de santé mentale positive dans un contexte français ?
Si on se réfère à un schéma psychanalytique, la santé mentale positive continue à avoir son sens. En effet, dans la définition des résultats de la cure psychanalytique, FREUD admet comme normes de bien être psychologique, la capacité d’aimer et de travailler.
De façon plus générale, la tradition psychanalytique laisse entendre que la santé mentale est caractérisée par l’expression d’une énergie interne qui, lorsqu’elle n’est pas refoulée. permet à la personne humaine de réaliser ses aspirations intellectuelles, sexuelles et émotionnelles et cela rejoint la notion de réalisation personnelle.
La diversité des mécanismes de défense, la force du Moi et d’une façon générale la dynamique intrapsychique, sont des notions tout à fait cohérentes avec la santé positive.
La différence semble plutôt être une différence de degré, la notion de capacité d’adaptation étant plus normative puisque définie comme un évitement de la souffrance tandis que les notions psychodynamiques reconnaissent un rôle à la souffrance dans le travail psychique. C’est une différence théorique qui ne doit pas être évacuée.
Sur le plan clinique, la différenciation entre santé mentale négative et positive peut présenter un certain intérêt. En effet, si la santé mentale positive n’est pas simplement l’envers de la santé mentale négative, c’est à dire de la pathologie, on peut imaginer qu’elle aurait une valeur de pronostic. Dans le contexte des troubles de la santé mentale dont on connaît la chronicité, on peut imaginer, par exemple, que le devenir d’un déprimé ayant vécu des expériences positives est plus favorable que celui d’un déprimé qui ne traverse aucune expérience de ce genre.
En santé publique, la santé positive apparaît comme un élément du bilan de santé de la population. L’étude des facteurs qui l’influencent permet d’envisager des politiques de promotion de la santé globalement conçue comme dans l’op tique de l’O.M.S
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