L’Ouzbékistan entame sa transition de fécondité au début des années 1970 alors que la société ouzbèke, dont les modes de fonctionnement restés très traditionnels reposaient notamment sur la famille élargie, était très peu encline à planifier ses naissances. Cette transition démographique s’opère tardivement suivant un schéma traditionnel, tel l’Iran qui entrera dans cette phase au cours des années 1980. Ainsi, l’Ouzbékistan a suivi un chemin à part tout en étant intégré à l’espace soviétique. Il n’y a pas eu de réelle homogénéisation en raison de l’ancrage des traditions centrasiatiques dans des comportements et modes de vie souvent en contradiction avec les politiques imposées par le centre. L’Ouzbékistan se situant aux marges méridionales de l’Union soviétique, il était probable, en effet, que les influences qui ont guidé ses parcours historique et culturel jusqu’à présent ne s’effaceraient pas soudain sans imposer une lecture singulière de cet espace mythique, le mawarannahr (la région au-delà du fleuve Oxus). Cette terminologie reflète l’inscription de ce pays dans un autre contexte, marqué non seulement par l’éloignement géographique mais surtout par la spécificité culturelle d’une région de confluence ayant synthétisé les apports des mondes perse, arabe, turc, indien, chinois et slave. L’assimilation des paradigmes culturels et religieux (zoroastrisme, bouddhisme, manichéisme et christianisme sous sa forme nestorienne) se traduisent donc par une étonnante mixité de pratiques. Syncrétisme de pratiques médicales héritées d’influences plurielles
Aux origines de la médecine, les guérisseurs faisaient appel à la magie, à la prière et à la divination. La maladie était considérée comme une sanction surnaturelle infligée à l’individu par une puissance démoniaque ou divine : seuls les sorciers, les prêtres et les devins, communément appelés « chamanes » par les ethnologues, pouvaient intervenir utilement dans un tel conflit. La pathologie était en somme un aspect de la mythologie. En Ouzbékistan pré-révolutionnaire, les pratiques médicales étaient celles empruntées à la médecine traditionnelle mais aussi à la médecine primitive (instinctive, animiste, démoniaque, sacerdotale et magique) ainsi qu’à ses diverses influences initiales gréco-bouddhique, syro-persane et chinoise. Le recours aux guérisseurs (tabib, falbin, folbin, falchi, palchi, palbin, palbun mais aussi parihon, porhan, porhon, variantes phonétiques du persan-tadjik parî-khwân) était la norme. Toute une pharmacopée était disponible, s’articulant principalement autour de traitements phytothérapiques, de décoctions aux vertus magiques, de régimes alimentaires spécifiques ainsi que de rituels magico-mystiques et divinatoires utilisant notamment les sons musicaux de tambours (buben). Les conceptions cosmologiques y étaient omniprésentes même si le chamanisme s’était déjà édulcoré et dépouillé des éléments les plus visibles de son paganisme originel comme par exemple l’idée des voyages célestes ou infernaux.
Cependant ces pratiques magico-mystiques coexistaient déjà avec une médecine hippocratique bien ancrée puisque la science médicale se développa de manière empirique dans la région dès l’époque sassanide (224-661 après J.-C.). L’enseignement médical dans l’Empire abbasside (750-1258) était conçu sur le modèle de celui d’Alexandrie et d’Antioche, qui n’était autre que l’héritage nestorien de l’enseignement grec de l’école d’Edessa et de Nisibis, traduit au Vème siècle en syriaque. Cet apport considérable renforça l’influence de la médecine grecque et stimula une véritable effervescence intellectuelle et scientifique dans tout l’empire dont l’Asie centrale faisait partie. A partir du XIII è siècle, les Mongols se convertirent à l’islam mais cette période qui était guidée par les intérêts de l’Etat et les traditions nationales, a été propice à tous les amalgames religieux laissant une place considérable à l’application de pratiques syncrétiques préislamiques. Les fondements de la médecine, de « l’art de soigner » se sont donc développés et enrichis au contact de cultures et d’influences qui ponctuèrent l’histoire de la région, y faisant converger les savoirs médicaux occidentaux et orientaux des plus grands noms de l’histoire de la médecine.
Dès le XVIIIè siècle, cet immense patrimoine culturel se voit confronté au colonisateur russe, puis soviétique après 1917, et à une politique systématisée par le pouvoir central occultant toute référence à un fonds historico-culturel centrasiatique turco-persan en profonde contradiction avec la politique soviétique d’uniformisation. Les bouleversements politiques et culturels sous-jacents suscitent pour le chercheur de nombreuses interrogations quant à la pérennité de ces traditions et quant aux trajectoires empruntées par la médecine traditionnelle dans le contexte d’introduction de la médecine moderne [1] par les Russes en Asie centrale vers la fin du XIX è siècle, puis dans le cadre de la politique sanitaire soviétique élaborée de manière indifférenciée à toutes les républiques de l’Union.
Les systèmes de médecines traditionnelles sont complexes et ce travail ne prétend pas les explorer à nouveau de manière exhaustive étant donné la très riche littérature existante sur ce sujet. Ce travail se situe en amont de la description purement ethnologique et anthropologique de pratiques médicales traditionnelles, mais il requiert néanmoins une connaissance croisée des systèmes de ces pratiques médicales pour comprendre le fonctionnement et l’articulation des médecines, leurs conjonctions, leurs influences sur le politique et le social (et réciproquement). En effet, la médecine populaire qui n’a jamais cessé d’exister, même durant les années les plus dures de la période soviétique, reste un corpus de croyances très anciennes inhérentes à la société ouzbèke. L’importance des croyances préislamiques et représentations cosmologiques, démonologiques en Asie centrale se révèle d’ailleurs à chaque étape de la vie sociale ouzbèke marquée par des rites de passage qui témoignent aussi de l’incorporation de nouveaux fragments culturels hérités de la période d’après-guerre qui se sont alors amalgamés aux traditions locales vers la fin des années 1950 : la période du ãilla c’est-à-dire les quarante jours qui suivent la naissance (mais aussi le mariage et le décès), la mise au berceau (be‰ik-toj), la circoncision (sunnat-toj), le mariage (èski-toj), etc.).
Réponses des pratiques médicales aux évolutions épidémiologiques et démographiques
Il s’agit de se demander comment les différentes pratiques médicales (traditionnelles et modernes) répondent aux perturbations sociopolitiques et institutionnelles soviétiques puis post-soviétique, mais aussi de saisir les dimensions de leur inscription dans un contexte de « renouveau », de réappropriation d’un héritage historique et culturelle par la population mais aussi par le pouvoir dans sa quête de légitimité.
Ce travail prendra comme point de départ temporel la phase dite de stagnation qui caractérise les années 1970. Celle-ci constitue une rupture importante dans l’histoire sociale de l’URSS, moment où la crise économique s’installe au cur du système pour se prolonger jusqu’à nos jours. Dans les parties occidentales de l’Union soviétique, on assiste alors à une baisse de l’espérance de vie et à une hausse de la mortalité infantile ainsi que de la mortalité aux âges moyens (après 30 ans) et chez les personnes âgées (70 ans et plus). En Asie centrale, espace où les schémas diffèrent et suivent des dynamiques particulières, cette dégradation n’est pas assurée, même si l’on observe une hausse de la mortalité infantile (passée de 31 pour 1000 en 1970 à 53,8 pour 1000 en 1975 pour retomber ensuite à 47 pour 1000 en 1981). En effet, cette hausse de la mortalité infantile peut très bien être due (en partie) à une amélioration de l’enregistrement des décès infantiles (amélioration observée presque partout en Union soviétique à partir des années 1970) surtout dans cette partie musulmane de l’URSS où le sous enregistrement était important. Il s’agira donc de collecter les données nécessaires à l’analyse des tendances afin de dégager un schéma intelligible de la mortalité infantile en Ouzbékistan, et de montrer dans quels prolongements ces tendances s’inscrivent. La tendance générale depuis la transition épidémiologique semble pourtant rester à la baisse, ce qui montrerait que le système de santé continue de fonctionner malgré les graves problèmes auxquels il se trouve confronté depuis les années 1970-1980. En effet, le début des années 1980 est marquée par une détérioration de la situation politico-économique avec la fameuse « affaire du coton » sous Rachidov (Premier secrétaire du PC ouzbek de 1959 à 1983), modifiant profondément les rapports entre la République ouzbèke et le centre sous Gorbatchev, entraînant un ralentissement des investissements injectés par Moscou. Tachkent est alors reléguée à l’arrière plan alors que la politique soviétique avait longuement privilégié cette « vitrine stratégique » centrasiatique dans sa politique d’ouverture vers le monde musulman extérieur. Les républiques d’Asie centrale se trouvent alors partagées entre un modèle de développement dit « avancé », imposé par le système soviétique, et une régression structurelle qui les rapproche davantage de leurs marges méridionales (excepté l’Iran).
L’augmentation supposée de la morbidité est souvent associée aux problèmes d’approvisionnement en médicaments et matériel médicalisé générés par la chute des investissements provenant du centre mais aussi de la fragilité de l’Etat. Dans ce contexte, il serait intéressant de s’interroger sur la relation entre l’utilisation du dispensaire et la disponibilité de médicaments. Cette relation sous-tend un facteur proprement économique. En effet, lorsque l’on étudie l’articulation entre la médecine populaire et la médecine moderne dans des sociétés traditionnelles, on retrouve fréquemment le schéma selon lequel le patient négligera plus volontiers de recourir à la thérapie médicamenteuse onéreuse qui viendrait alourdir les dépenses qu’il doit nécessairement faire pour avoir recours au guérisseur et au devin, dans le cadre des prescriptions divinatoires (rituels magiques, décoctions spécifiques, etc.). Néanmoins, la délivrance gratuite de médicaments en Ouzbékistan soviétique ne semble pas constituer un obstacle au recours à un guérisseur dans la logique économique de cette relation telle que nous venons de l’envisager précédemment.
Au-delà de la relation purement économique, la question se pose de savoir dans quelles circonstances et pour quelles raisons le patient s’adresse préférentiellement à l’une ou à l’autre de ces instances et dans quel contexte, la réponse à cette question devrait permettre d’apporter des éléments de compréhension aux données afférentes à la fréquentation du système de santé publique. Surtout, en terme de stratégies thérapeutiques, le choix du recours peut dépendre du type d’affection et nous nous intéresserons ici à l’éventuelle complémentarité des deux institutions. La question de la spécialisation des guérisseurs dans une symptomatologie spécifique intervient pertinemment dans ce raisonnement car l’étiologie de la maladie met en jeu différents relais et différentes dimensions dans la classification des maladies, et dans la compréhension de leurs constructions sociales.
Il est en effet difficile d’essayer de comprendre la vie sociale et politique des sociétés étudiées sans prendre en considération leur système nosologique, tel qu’il s’exprime dans l’élaboration du diagnostic ou la prescription thérapeutique, les institutions qui les mettent en uvre, les différents agents de cette mise en uvre, la dimension sociale de la maladie telle qu’elle se donne à voir dans l’appareil institutionnel et le fonctionnement traditionnel de la société, à la fois support et expression des modèles d’interprétation du réel.
Afin de circonscrire nos recherches, nous ciblerons notre étude sur la santé de la mère et de l’enfant qui se placent au centre des pratiques médicales et dont les niveaux de morbidité et de mortalité sont d’excellents indicateurs de développement et traduisent bien l’intégration ou non des principes de la santé publique.
Dans cette dialectique, nous tenterons de dresser une classification des pathologies pour lesquelles les malades vont consulter un guérisseur plutôt qu’un médecin et inversement, voire les deux. Cette taxonomie pourrait nous éclairer sur la crédibilité accordée à ces médecines en les différenciant en fonction de la gravité des pathologies pour lesquelles elles interviennent et de l’importance que la population leur donnent mais aussi de la conscience sanitaire de celle-ci (prend-elle conscience des risques, de la gravité de la maladie, etc. ?). Cette classification passe d’abord par celle des « guérisseurs », terminologie qui renferme plusieurs définitions : en effet, on peut différencier le chaman du guérisseur (au sens médecin traditionnel) de par leur fonction : le chaman est le médiateur entre les pouvoirs surnaturels et l’homme tandis que le guérisseur utilisent des pratiques médicales traditionnelles faisant aussi intervenir des éléments de la médecine rationnelle (la théorie hippocratique des humeurs sur laquelle repose d’ailleurs la science médicale d’Avicenne, le système galénique de l’ambivalence du corps : le chaud/le froid et l’humide/le sec, etc.) tout en s’inspirant de croyances magico-mystiques. Dans le cadre de notre étude, il paraît plus approprié de nous limiter à cette dernière catégorie notamment dans le déroulement de nos enquêtes.
Cette classification est complexe en ce qu’elle s’applique à des individus qu’il est difficile d’identifier en tant que tels étant donné la mixité de leurs pratiques qui renvoient souvent à une imbrication de croyances préislamiques et de pratiques médicales qui se sont enrichies au contact des développements de la médecine savante, ou d’autres rituels ancestraux ayant traversé l’espace et le temps. Néanmoins, il paraît intéressant de tenter d’établir une typologie pour comprendre ensuite les besoins de la population et les réponses assorties au niveau de la communauté.
Dans cette logique, une autre piste serait l’étude de la mortalité associée à la fréquence des consultations chez les guérisseurs ou chez les médecins, cela nous permettrait de mieux appréhender les comportements associés à la prise de décision concernant le choix du recours et ce, en fonction des représentations de la maladie et de la relation entre les patients et le système de soins/institution médicale. La faisabilité de cette étude impliquant l’existence de cahiers ou registres de consultation pour cette catégorie de praticiens, il est difficile de se prononcer sur cette entreprise pour le moment.
Méthode
Nous effectuerons des enquêtes auprès de femmes (venant avec ou sans enfants) sans distinction d’âge, ni d’ethnie, dans le cadre de consultations chez le guérisseur, et dans les mahallas lors de réunions organisées par les femmes de la communauté en fonction des conditions opérationnelles et du temps imparti.
Dans la mesure du possible, nous effectuerons ces enquêtes à Tachkent, puis dans le Ferghana, le Khorezm et le Suhrandarya, en raison des disparités socioculturelles intéressantes qui en font des régions idoines pour cette étude.
Nous élaborerons un questionnaire bilingue en russe et en ouzbek articulé autour de questions fermées et semi-ouvertes portant essentiellement sur la santé de la mère et/ou de l’enfant, l’objet du recours et les facteurs déterminants ce choix afin de comprendre la relation entretenue entre les patientes et la santé à travers cette instance ainsi que leur perception des institutions de santé. En fonction de l’âge des personnes enquêtées, nous tenterons de synthétiser les itinéraires thérapeutiques et de percevoir les évolutions, les changements en terme de recours à ces instances médicales entre les période soviétique et post-soviétique. L’approche biographique intervient d’ailleurs ici de manière pertinente et dans la même logique, les guérisseurs feront eux-aussi l’objet d’entretiens particuliers ce qui rendra les évolutions perceptibles en terme de continuités ou de changements.
D’un point de vue proprement épidémiologique, une enquête de type tranversale serait intéressante car elle permettrait de recenser les pathologies ou les problèmes de santé pour lesquelles les femmes viennent consulter un guérisseur et de comparer les résultats en fonction des régions étudiées. Elle serait par ailleurs un moyen opportun de regarder dans cet échantillon de la population certains indicateurs de santé.
A travers cette réflexion, nous tenterons donc de comprendre comment une société réagit face à la maladie et quelles sont les représentations qui y sont associées, les pratiques engendrées mais aussi dans quelle mesure le politique influence (à travers son discours circonstanciel) les comportements de la société face à la maladie. Ce travail suivra essentiellement une grille de lecture socioculturelle des pratiques médicales ancrées dans une problématique s’intéressant plus précisément au rôle du politique et à sa relation avec la société à travers le prisme de la santé publique et des réponses médico-sociales depuis les années 1970. Gouvernance et santé publique : rapport du politique à l’institution médicale
L’insertion des pratiques médicales dans les relations avec l’Etat constitue un point central dans notre étude. En effet, la question du rôle et de l’instrumentalisation des guérisseurs par l’Etat dans la communauté ouzbèke, la mahalla, se trouve au centre d’autres interrogations sur la réalité des pratiques médicales, leurs mutations éventuelles, leur intégration à une phase nouvelle de la société, ainsi que leur rôle intégrateur et leur fonction sociale au sein de la mahalla. Celle-ci requiert d’ailleurs une attention particulière, étant donné son ancrage dans la structure communale d’une société très segmentarisée, dominant la vie économique et sociale. Par ailleurs, la question de l’organisation des guérisseurs au sein de la société et plus précisément au sein des mahallas est cruciale car elle nous permettra de définir la nature des liens entretenus entre les différentes formes de pouvoir local (hokim, comité de mahalla, etc.) et cette instance traditionnelle.
L’observation d’une « recrudescence » des pratiques médicales populaires témoigne, dans le processus d’identification post-soviétique, d’un renouveau identitaire face à une perte importante de crédibilité en un système de santé affaibli par les départs de médecins et de spécialistes compétents mais aussi par une corruption qui empêche toute performance de ce système et qui s’oppose à l’éthique médicale sur laquelle doit reposer sa pratique. Il serait intéressant ici de regarder si les itinéraires thérapeutiques, en se modifiant, mobilisent davantage les médecines populaires. Les développements en matière de traitements, de santé, d’approche de la maladie, ont indiqué le rôle central dans un certain nombre de cas, de l’Etat et du politique dans les évolutions diverses des systèmes thérapeutiques. On peut se demander s’il est possible d’établir quelques relations spécifiques entre d’une part la structure et la pratique politique et, de l’autre, le domaine des maladies et des pratiques médico-sanitaires.
L’articulation entre les médecines traditionnelle et moderne nous servira de point d’ancrage pour étudier d’une part les relations entre l’individu et la maladie, le système de soins et d’autre part les réponses de l’Etat et des institutions médicales aux grands problèmes de santé publique, et plus particulièrement au rôle des guérisseurs dans le traitement des maladies dites sociales (telles que les MST, le sida et les toxicomanies). Ainsi, ce travail se propose de recentrer les pratiques médicales dans la relation entre la société et l’Etat, ce qui implique une approche historique et ethnographique des pratiques médicales et de leurs trajectoires parallèlement aux développements de la médecine moderne et aux contradictions culturelles générées par cette nouvelle forme de pouvoir. Il s’agit tout d’abord de retranscrire ces pratiques dans leur rapport au politique ainsi qu’aux institutions, puis de déceler et de comprendre les événements qui ont structuré ou déstructuré ces pratiques, favorisant tantôt la médecine traditionnelle, tantôt la médecine moderne au profit d’une idéologie, d’un pouvoir politique laissant une marge de manuvre plus ou moins importante aux pratiques traditionnelles. Ainsi, le pouvoir du guérisseur et du devin connaît des limites parce qu’il ne peut justement pas se confondre avec le pouvoir politique. Il ne peut en effet s’exercer que dans les limites définies liées à l’ordre idéologique de la société et à ses représentations culturelles et religieuses. Cependant, l’instance politique peut être soumise à la consultation du guérisseur (la « divination » a souvent partie liée avec le politique), ce dernier assurant dans de nombreuses sociétés la pérennité de l’ordre social et de sa reproduction. Plusieurs interrogations émanent de cette question triviale des rapports entre ces deux formes de pouvoir :
Le pouvoir a-t-il laissé une place à la médecine traditionnelle, comme il le fit pour l’Islam ? Existait-il des stratégies d’intégration des guérisseurs dans la finalité idéologique du système ? Quel processus de transformations ces stratégies ont-elles suivies depuis l’indépendance ? Dans cette logique, nous nous intéresserons au cadre légal de l’exercice de la médecine (les guérisseurs sont ils autorisés à exercer ?), à l’évolution de la législation dans ce domaine ainsi qu’au statut des guérisseurs selon la typologie établie (font-ils l’objet d’un enregistrement et de contrôles comme au début de l’époque soviétique ?), aux conditions de leur exercice.
Un autre point essentiel est celui de l’accès des guérisseurs à la formation académique médicale pour ceux qui souhaitent enrichir leurs connaissances et leurs pratiques ou se « reconvertir ». Cette formation est-elle ouverte aux descendants de guérisseurs (ce qui leur était interdit dans les années 1920-30) ? Cherchent-ils, au contraire, à préserver leur singularité mystique, leur don divin sans interférer avec la médecine moderne ? Nous tenterons d’envisager, à travers ces questionnements, l’articulation entre les différentes pratiques médicales dans leur temporalité et leur relation aux événements historiques, politiques et socioculturels, qui vont modeler l’approche ethnographique de l’intégration de la politique sanitaire en Ouzbékistan.
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[1] La genèse de la médecine dite moderne est marquée par la révolution pasteurienne avec la découverte du vaccin
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