Ramón FLORENZANO, Claudio FULLERTON, Julia ACUNA, Rodrigo ESCALONA : Somatización – aspectos teóricos, epidemiológicos y clínicos

Objective. The purpose of this study is to examine the concept of somatization and contrast this analysis with actual clinical and epidemiological data. Method. Bibliographic Review and presentation of data from the authors empiric research. Results. It stands out the importance of a redefinition of somatization classifications, opening questions for further investigations which explores the comorbidity with depressive, anxious and chronical medical diseases, so as the association with child trauma and sexual abuse, both, frequent antecedents in somatic and borderline patients. Conclusions. Somatic patients would have difficulties in their intentional wish system ; somatization is an expression through a somatic way of a psychosocial conflict. Because of this, it is necessary to train medical professionals about the understanding and management of the psycho-social conflict at the base. The study and management of these patients is an excellent field for interdisciplinary work-teams for the design of effective interventions and preventive approaches.

Key words : somatization, psychosomatic disorders, emotional disorders, epidemiology

Introducción

La somatización (síntomas corporales sin causas orgánicas documentables) es frecuente en la práctica médica general, presentando síntomas físicos múltiples que generan discapacidad en los pacientes y sobrecarga de los servicios de salud. El Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-IV) ha definido somatización como « un patrón crónico de conducta de enfermedad, con un estilo de vida caracterizado por numerosas consultas médicas y dificultades sociales secundarias »(1).

En el estudio multicéntrico sobre « Síntomas psicológicos en atención primaria », organizado por la OMS y realizado en cinco continentes, encontramos en Santiago de Chile una prevalencia de este trastorno en los consultantes de atención primaria de 17,7%, siguiendo los criterios diagnósticos CIE-10. La prevalencia promedio para todos los centros estudiados fue de 2,7% y se elevó a 8,9% al utilizar los criterios diagnósticos propuestos por Escobar (Somatic Symptom Index) (2). En ese mismo estudio, la población con alguna patología médica crónica presentó un riesgo aun mayor para el cuadro de somatización, con una razón de disparidad (« odds ratio ») de 2,02. En la muestra de Santiago de Chile este riesgo fue significativamente mayor, con una razón de disparidad de 13,31, constituyéndose en el segundo cuadro psiquiátrico más importante en comorbilidad con patología médica crónica (3).

Por otro lado los cuadros depresivos mostraron una fuerte asociación con la presencia de múltiples síntomas de somatización (4). El único estudio chileno específico a este respecto es el de tipo descriptivo realizado por Numhauser et al. en Chiloé (5). El número de experiencias traumáticas, su severidad, tipo, la edad en que se producen y la comorbilidad psiquiátrica pudieran representar predictores importantes. Asimismo, la estructura de personalidad de los pacientes pudiera influir en la aparición de síntomas somáticos.

El objetivo de este trabajo de revisión es examinar aspectos teóricos acerca del concepto de somatización y contrastarlos con datos clínicos epidemiológicos recientes, para concluir con referencias a aspectos preventivos y docentes en el tema.

Aspectos conceptuales

Los términos para designar los trastornos de somatización han variado extremadamente en las clasificaciones psiquiátricas. Desde la preocupación histórica de psiquiatras franceses del siglo XIX tales como Charcot acerca de la histeria con sus síntomas neuropsicológicos, el vocablo psicosomático, que había sido utilizado ya por Heinroth en ese mismo siglo, se popularizó en la centuria siguiente, con las clásicas conceptualizaciones de Franz Alexander en las décadas de los años 1930 al 60. Fue luego reemplazado por el de cuadros psicofisiológicos primero y por el de trastornos somatomorfos después en las clasificaciones de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA). El desuso del término se liga a aspectos conceptuales : hablar de psicosomática implica aceptar una visión dualista, reificando la psique y dándole un estatus epistemológico incorrecto.

Esta tendencia al dualismo aparece como una consecuencia del mecanicismo : si las leyes de la mecánica se aplican a todo cuerpo en el espacio, el cuerpo y las acciones corporales humanas serán explicados mecánicamente. Surge entonces la idea de que mientras que la mecánica o la neurofisiología explican algunos aspectos de la vida humana, no explican otros, y por tanto, la vida humana se compone de dos ámbitos, el mecánico y el no mecánico.

El error categorial de lo anterior consiste en una confusión lógica de los conceptos ; se considera la totalidad o la clase de los elementos, como un miembro adicional de la clase de la que son miembros los otros elementos. Esto lo ha elaborado Ryle, uno de los autores centrales de la actual teoría de la mente (6) : « La representación de una persona como si fuera un fantasma misteriosamente oculto en una máquina deriva de este hecho. Debido a que el pensamiento, el sentimiento y los actos de una persona no pueden describirse únicamente con el lenguaje de la física, de la química y de la fisiología, se supone que deben ser descritos en términos análogos. Como el cuerpo humano es una unidad compleja organizada, la mente humana debe también ser una unidad compleja organizada, aunque constituida por elementos y estructuras diferentes. Como el cuerpo humano al igual que cualquier trozo de materia, está sujeto a causas y efectos, también la mente debe ser sujeta a causas y efectos pero de tipo no mecánico ». Antonio Damasio ha revisado la evidencia al respecto (7) ilustrando con casos neuropsiquiátricos cómo alteraciones cerebrales cambian funciones psíquicas complejas, tales como los juicios de valor, y a través de ellos, las conductas éticas.

Lo anterior apunta a la necesidad de una comprensión más profunda de este tipo de trastornos de cuya realidad puede dar fe cualquier clínico. Esta comprensión más profunda, afirmamos, se puede obtener de un concepto que Freud aprendió en su maestro de filosofía, Franz von Brentano : el de intencionalidad. En el caso de la conversión, es claro que el síntoma histérico expresa un deseo oculto al Yo consciente del sujeto, pero su intencionalidad puede ser develada por la interpretación, como lo sostiene Fonagy en una reciente revisión (8). En las palabras de la psicóloga cognitiva y psicoanalista Wilma Bucci, se encuentra en el plano sub-simbólico, donde el paciente expresa un deseo, que muchas veces está insatisfecha : una carencia (9).

Aspectos clínico epidemiológicos

Los problemas psicológicos son frecuentes como motivo de consulta en el nivel primario de atención de salud, así como en servicios médicos generales y consulta especializada. En los diversos estudios que han documentado este hecho se han utilizado instrumentos diagnósticos estandarizados para homogenizar y hacer comparables los resultados. En la medida que ha aumentado la preocupación social y de los planificadores en salud por los progresivos costos de la atención médica, se ha hecho más necesario conocer el impacto comparativo de los trastornos emocionales en los servicios de salud, y especialmente a nivel de su puerta de entrada, como son los consultorios de nivel primario. Las políticas de salud en Chile han priorizado este nivel, por lo que hemos considerado interesante documentar en diversos estudios a lo largo de la última década, la magnitud del problema. Los hallazgos de nuestro grupo en Chile (3) y de otros autores internacionalmente han mostrado que la somatización es un cuadro frecuentemente diagnosticado en el nivel primario de atención y en la práctica médica en general. Su manejo por parte de los médicos no especialistas resulta inadecuado, al practicarse numerosos estudios de laboratorio y derivarse muchas veces al nivel hospitalario.

La relación entre somatización y trauma psíquico ha sido también señalada como relevante. Si bien el trauma psíquico es un tema de interés en salud mental desde antiguo, ha recibido nuevamente atención en la última década, después de estudios epidemiológicos que han demostrado su prevalencia mayor de lo esperado, sea como trauma bélico, civil o familiar. En especial, algunos estudios han ligado tipos específicos de trauma a patrones específicos de sintomatología somática. Por ejemplo, los sobrevientes de abusos sexuales informan tasas elevadas de síntomas ginecoobstétricos o gastrointestinales inexplicables (10-13) ; otros casos de refugiados que ha presenciado atrocidades bélicas presentan tasas altas de ceguera psicogénica (14). Un subgrupo específico de estudios ha mostrado traumas semejantes al trastorno de estrés postraumático (TEPT) (15-18). Tanto a nivel nacional como internacional es claro que la prevalencia del trastorno de somatización es mayor entre poblaciones consultantes que en el universo general. Otros estudios señalan que entre el 38% y 60% de los pacientes informan de síntomas que no pueden ser ligados a una enfermedad o patología orgánicas (19-22). Muchos síntomas no explicables por causas fisiopatológicas pueden ser atribuidos a orígenes psicosociales (23-26). Los médicos generales tienden a diagnosticar menos los trastornos de somatización, aunque la presencia de este diagnóstico tiende a aumentar el uso de servicios médicos de salud (27-33).

Asimismo, la somatización se ha asociado a un número de diagnósticos psiquiátricos incluyendo trastornos depresivos, ansiosos, fóbicos, así como a sintomatología psicótica (34-36). Además, varios estudios han mostrado una asociación entre trauma y la presentación de síntomas somatomorfos (37-43). Estos hallazgos señalan que puede ser útil investigar sistemáticamente cómo diversos traumas pueden ligarse específicamente a somatización, TEPT, y otros trastornos comórbidos (44-47). Trabajos recientes de Leserman et al. (48) han examinado en detalle la relación entre abuso físico y sexual así como síntomas gastrointestinales inexplicados en una muestra femenina en un ambulatorio de cuadros digestivos. Identificaron como factores de riesgo heridas serias durante el abuso, victimización por múltiples perpetradores, violación y amenazas repetidas hacia la propia vida. Castillo et al. (49) encontraron que la mayoría de sus pacientes reveló la existencia de traumas más comunes : abuso o descuido infantiles, violencia interpersonal adulta, o ser testigos de muerte o violencia. Aún más, la vasta mayoría de los pacientes somatizadores de su muestra informó haber experimentado uno o más traumas a lo largo de su vida.

En nuestro medio ha surgido también la preocupación por las consecuencias de la violencia intrafamiliar dirigida hacia mujeres y niños. Jacobo Numhauser et al. han encontrado en un estudio descriptivo de 97 mujeres atendidas en el Hospital de Ancud una correlación entre policonsultas por síntomas somáticos múltiples con depresión crónica y antecedentes traumáticos con exposición reiterada a violencia y/o duelos en la infancia (5).

Un número importante de pacientes se presenta en el nivel primario con síntomas orgánicos sin causa aparente (50). Aquellos casos con síntomas múltiples, recurrentes e inexplicables colocan una carga mayor en el sistema de salud a través de policonsulta, exámenes de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos costosos y hospitalizaciones repetidas (51, 52).

Los estudios de prevalencia del trastorno de somatización en población general han sido estimados por Vicente en la provincia de Iquique en un 0,98% (53), lo que es claramente mayor a las frecuencias de estudios internacionales, que colocan esta prevalencia en un 0,13% (54). La prevalencia entre consultantes en el nivel primario es definidamente mayor : nuestro grupo, en el estudio colaborativo multicéntrico coordinado por la División de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (55), sobre trastornos emocionales en el nivel primario de atención, encontró que un 17,7% de los casos consultantes cumplía con criterios para este diagnóstico, lo que nuevamente es mucho mayor que la prevalencia encontrada para el total de las 16 ciudades estudiadas en total de los centros (2,7%).

Es pues interesante estudiar las razones de esta mayor prevalencia del trastorno en nuestro medio. Una de las explicaciones de esta elevada frecuencia la constituye la comorbilidad : en diversos estudios se ha comprobado que cuando existe un cuadro médico crónico (diabetes mellitus, hipertensión arterial, trastorno osteo-articular, etc.) hay también mayor psicopatología global, con razones de disparidad (« odds ratio ») que van desde 1,41 en Estados Unidos a 3,58 en España. Esto para el total de diagnósticos psiquiátricos. Al revisar la evidencia para Santiago, hay dos trastornos que tienen una comorbilidad especialmente elevada : la somatización y el uso excesivo de alcohol, con una mayor concentración por sexo en la mujeres para el primer trastorno y para el segundo en los hombres.

El diagnóstico de trastorno de somatización no es simple, ni en servicios del nivel primario ni en los especializados. La cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-IV) define seis tipos de trastornos somatomorfos que se traslapan con los cuadros ansiosos y depresivos : el trastorno de somatización, el trastorno somatomorfo indiferenciado, los síntomas conversivos, el trastorno por dolor, la hipocondriasis y el trastorno dismórfico corporal. Desde la perspectiva del nivel primario, tanto las categorizaciones del DSM-IV como la clasificación CIE-10 de la OMS son confusas y no particularmente útiles. Recientemente se han propuesto algunos constructos diagnósticos alternativos para usarse en el nivel primario de atención. Kroenke et al. (56), han propuesto una nueva categoría : el « trastorno multisomatomorfo » basándose en una muestra de 1.000 pacientes del nivel primario de atención y utilizando su instrumento diagnóstico, el PRIME-MD. Definieron esta categoría como la presencia de tres o más síntomas somatomorfos actuales de una lista de 15, junto con una historia de por lo menos dos años de síntomas somatomorfos. En su muestra encontraron que un 8,2% de los pacientes cumplieron criterios para la categoría propuesta, lo que se asoció con disminución de la calidad de vida ligada a la salud, discapacidad considerable (medida en ausentismo laboral) y mayor asistencia al centro de salud, y mayor dificultad percibida en la relación médico-paciente en comparación a los trastornos depresivos o ansiosos. Otra alternativa a aquella categoría es el « constructo de somatización resumido », de Escobar. Éste comprende la identificación de menos síntomas que los que el DSM-IV requiere (cuatro o más para los hombres y 6 o más para las mujeres). Este constructo se ha probado útil en investigaciones que utilizan tanto encuestas como entrevistas clínicas, y tiene relevancia para los diagnósticos clínicos y la planificación del manejo de estos pacientes en el nivel primario de atención, donde se ha probado como útil para discriminar entre los pacientes con trastornos médicos bona fide de aquellos sin patología somática (57). Creemos interesante explorar el tema en nuestro medio utilizando ese constructo, ya que se ha demostrado como una herramienta confiable para identificar casos en el nivel primario de atención, cuyos síntomas se pueden vincular a procesos psicológicos más que médicos.

Tesis final y conclusiones

Postulamos finalmente que existe un subgrupo de pacientes cuyo problema no reside en alteraciones estructurales de determinados aparatos o sistemas, sino en la organización intencional de sus deseos. Esta intencionalidad se expresa en quejas somáticas múltiples (58). La frecuente relación con síndromes ansiosos y depresivos puede explicarse como comorbilidad, en la medida que en muchos casos estos síntomas corresponden a alteraciones neuroquímicas, o sea, tienen un sustrato cerebral hoy cada vez más reconocible. Creemos que los trastornos de somatización pudieran no tener una base patofisiológica, sino patobiográfica. Si bien Freud habló de histeria y no utilizó el concepto de somatización, uno de sus aportes señeros fue el mostrar cómo algunos de los cuadros que hoy el DSM-IV incluye bajo la categoría de somatomorfo, los trastornos conversivos, son comprensibles y tratables si se devela su sentido oculto, buscando información en el contexto de las relaciones interpersonales, familiares o laborales actuales, a la luz de la biografía del sujeto. La decodificación del sentido debe hacerse en el plano del diálogo intersubjetivo entre el paciente y el profesional que lo atiende.

La enseñanza actual de estos temas se ha caracterizado por una visión reduccionista y mecanicista que enfatiza el aprendizaje de sistemas diagnósticos especializados. Se ha tendido a fragmentar al ser humano en aparatos y sistemas y la enseñanza se ha segmentado al ser ésta impartida por especialistas y sub especialistas. La misma psiquiatría, al avanzar las neurociencias y la psicofarmacología, se ha transformado en otra especialidad de la medicina, con subespecialidades para trastornos específicos. Estos desarrollos han tenido logros indudables en muchas condiciones mórbidas, y las seguirán teniendo. Existen cuadros, sin embargo, donde una visión excesivamente especializada no tiene ventajas : los trastornos por somatización son un ejemplo de ello.

La organización actual de la atención de salud, también centrada en dividir y especializar el enfoque en forma segmentada por trastornos específicos, es poco adecuada para pacientes que expresan el conflicto psicosocial por la vía somática. Esto hace que los casos de somatización sean vistos como una sobrecarga : el proceso particularizante busca explorar a qué especialidad pertenecen, y al no poder clasificarlos los somete a exámenes cada vez más complejos : esto hace que los « policonsultantes » sean vistos como un paciente que gasta un exceso de tiempo de los médicos y de recursos económicos del sistema.

En cuanto al manejo de los casos individuales existen diversas intervenciones psicológicas, cuyo común denominador es decodificar la expresión somática del conflicto, recodificándola luego en términos psico-sociales. Para ello hay tanto intervenciones cognitivo-conductuales (59) como psicodinámicas focales (60) que buscan explorar el contexto interpersonal, familiar o laboral en el cual el síntoma emerge, y diseñar una intervención ad-hoc. En el plano conductual la maniobra básica consiste en la inhibición de la exploración del síntoma somático, y el reforzamiento de la exploración de las relaciones interpersonales. Los profesionales, especialmente médicos, están entrenados en el estudio semiológico o fenomenológico cuidadoso del síntoma, y saben comparativamente menos del estudio de problemas interpersonales, familiares o laborales. En la medida que profesional y paciente son capaces de concordar en que el problema no es el lumbago, la cefalea o la falta de fuerzas, sino el conflicto conyugal, o bien con un padre anciano o con un hijo adolescente, se logra cerrar este proceso de decodificación y resignificación, transformando lo que viene del cuerpo en forma de queja en un problema psicosocial eventualmente superable. La efectividad de estas intervenciones psicoterapéuticas ha sido demostrada para el colon irritable por Guthrie (61, 62).

Uno de las dificultades en el manejo individual o programático de estos casos es el entrenamiento de los profesionales de la salud en el proceso particularizante previamente descrito. La socialización de los médicos en especial los prepara para un diagnóstico diferencial analítico y no sintético : se diferencian grupos sindromáticos siguiendo árboles de decisiones con caminos excluyentes (si hay angustia, no hay depresión ; si hay hipertensión nefrogénica, no hay hipertensión esencial). Una de las bases del proceso es el incluir la probabilidad más alta descartando las menos probables. La unidad diagnóstica es el paradigma del proceso diferencial clínico.

En nuestros estudios acerca de la enseñanza de técnicas de entrevista en Facultades de Medicina chilenas, hemos visto cómo los estudiantes comienzan con una actitud amplia y receptiva al ingresar a la formación clínica. En un proyecto financiado por FONDECYT encontramos que los estudiantes de las facultades chilenas mejoraban su capacidad de entrevistar al utilizarse una metodología activo-participativa, que les permite reconocer elementos no verbales de la comunicación, así como desarrollar destrezas interpersonales de empatía, actitud de legitimación y respeto por el punto de vista del paciente (63).

Además de estas técnicas más bien generales hemos trabajado en el postgrado en la formación de especialistas en psiquiatría, de médicos de familia y de psicólogos clínicos, en el uso de una entrevista especializada que desincentiva la cronicidad de la queja somática y profundiza la exploración del conflicto psico-social. Para ello, hemos filmado pacientes somatizadores, contrastando una entrevista clínica clásica con una psicosocial (64). Además, el Ministerio de Salud ha promovido un programa de formación sistemática en la educación continua de médicos generales y otros profesionales del nivel primario de atención en los servicios de salud chilenos (65).

El trastorno de somatización tiene un interés tanto teórico como práctico. En el plano conceptual es necesario re-pensar las clasificaciones evitando el error categorial denunciado por los positivistas lógicos del círculo de Viena y los filósofos de la mente del siglo que recién termina. En el plano práctico hay un subconjunto de pacientes que se presenta a la atención de los clínicos en el nivel primario que desafían la sabiduría habitual y que no encuentran inserción en los sistemas asistenciales tal como están hoy diseñados con un excesivo énfasis en la fragmentación y en la especialización.

Los temas revisados en este trabajo abren más interrogantes que las que resuelven. Es necesaria mayor investigación empírica acerca de la co-morbilidad, de la co-existencia de cuadros médicos crónicos y quejas somáticas múltiples. Asimismo, es necesario explorar la comorbilidad entre trastornos depresivos y ansiosos, cuya neurobiología está siendo progresivamente develada, con el trastorno de somatización. Una tercera área que se abre a la exploración sistemática es la de la asociación entre antecedentes de trauma infantil, trastorno severo de personalidad y trastorno de somatización. Cada vez más estudios de epidemiología clínica, muchos de ellos con metodología de cohorte prospectiva, revelan que el antecedente de maltrato infantil a veces acompañado de abuso sexual, es un antecedente frecuente entre pacientes limítrofes, por un lado, y en pacientes somatizadores, por el otro.

Finalmente, señalemos que el estudio y manejo de estos pacientes es un excelente campo para equipos de trabajo interdisciplinarios y multiprofesionales. En los diversos niveles los médicos generales y los especialistas, los psicólogos clínicos y los psiquiatras, los sociólogos y los antropólogos pueden aportar, cada uno desde su particular mirada, para el diseño de intervenciones efectivas y aproximaciones preventivas a estos pacientes.

Objetivo. Este artículo tiene como objetivo hacer una revisión del concepto de somatización para contrastar esta teoría con datos clínicos y epidemiológicos actuales. Método. Revisión bibliográfica comparada con los resultados de estudios empíricos de los autores. Resultado. Se concluye sobre la necesidad de re-pensar las clasificaciones para este trastorno, abriéndose interrogantes para futuras investigaciones que exploren la comorbilidad con cuadros depresivos, ansiosos y trastornos médicos crónicos, como así también la asociación con trauma infantil, maltrato y abuso sexual, antecedentes frecuentes en pacientes limítrofes y somatizadores. Conclusiones. Los pacientes somatizadores tendrían dificultades con la organización intencional de sus deseos ; la somatización sería expresión de un conflicto psicosocial por vía somática. Por ello es necesaria la capacitación de profesionales médicos, a través de metodologías docentes que se centren en la conflictiva psico-social de base. El estudio y manejo de estos pacientes es un excelente campo para equipos de trabajo interdisciplinarios y multiprofesionales en el diseño de intervenciones efectivas y aproximaciones preventivas

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