Santé conjuguée – janvier 1999 – Cahier : patients sans frontières : l’approche interculturelle en soins de santé primaires

Introduction. Par Axel Hoffman

Ils sont venus, ils sont tous là, et ils ne vont pas toujours très bien. Les patients d’origine étrangère médecin déposent dans nos cabinets des souffrances parfois perturbantes. Qu’il s’agisse du mal du pays, du mal généraliste. du voyage, du mal d’être ici, ou de ce foutu climat belge, il existe des plaintes et des pathologies dans lesquelles la perte des repères originels, le phénomène migratoire et la confrontation avec l’étrange culture du pays d’accueil sont au premier plan. Plus souvent ce n’est pas « l’exotisme » du problème de santé qui nous désarme, mais la façon dont il s’exprime, que ce soit dans la symbolique des mots ou celle du corps. L’accueil que nous offrons à ces plaintes joue un rôle tout aussi important : que peuvent-ils nous dire, que sommes-nous capables d’entendre, comment allons-nous « traduire » leur souffrance, apporterons-nous une réponse acceptable et efficace ?

Consultés par des patients d’autre culture, les soignants tant de type généraliste que spécialiste rencontrent des difficultés de langue, de signification, de communication pour déchiffrer la demande qui leur est adressée, transmettre la réponse qu’ils proposent et en évaluer la pertinence. La conscience des impératifs et des valeurs de l’autre culture leur permettra d’optimaliser leur intervention.

L’approche interculturelle en soins de santé primaires Si la problématique de base est identique pour tous les soignants, les moyens d’une approche interculturelle diffèrent cependant entre la première ligne de soins et les autres. De plus en plus on tente dans les hôpitaux d’adopter des attitudes respectueuses de l’autre, par exemple en organisant des repas conformes à la fois aux prescrits de la religion et aux prescriptions médicales, ou en incorporant dans le personnel fixe des médiateurs interculturels. Mais il est malaisé dans des structures de soins hiérarchisées et finalisées par un objectif scientifique, de développer des savoir-faire personnalisés comme il est possible de le faire en première ligne de soins.

Plaise au lecteur de nous pardonner une expression apparemment récupératrice, la première ligne de soins a l’habitude de l’interculturel. De tout temps, la connaissance des systèmes de référence du patient a été un atout précieux du soignant dans l’investigation diagnostique et dans le choix d’une thérapeutique efficace. L’approche qui convient à une famille de morale patriarcale rigide n’opérera pas pour leurs voisins « artistes ». Entre ville et campagne, entre milieux ouvrier, bourgeois, agricole, entre croyants et non-croyants, entre élite et quart-monde, le soignant est confronté à des « microcultures », qui au-delà des différences psychologiques entre individus, se nourrissent de valeurs différentes – la première microculture étant sans doute celle du soignant lui-même, véhiculant à la fois les repères de ses propres racines et de sa connaissance scientifique. C’est une des spécificités de la première ligne de soins de développer une approche globale et continue des soins de santé, clef de l’univers du patient. Globalité : une vision du patient comme sujet indivisible, liant sa santé, son milieu familial, son environnement socioprofessionnel…

Continuité : le patient dans son histoire, dans sa lignée, dans les significations qui l’agissent depuis bien avant sa naissance et qui évoluent avec le temps…

Ce n’est possible qu’en exerçant dans le quartier où vit le patient, en soignant son entourage, en se rendant à son domicile…

Le passage d’une approche « microculturelle » à une approche « interculturelle » sera plus « naturel » pour un soignant de première ligne, mais ne peut se décrire en terme de saut quantitatif. A l’intérieu d’une même culture, le contenu des pensées et des valeurs varie de manière aisément identifiable : valeurs de gauche ou de droite, laïques ou religieuses, conceptions diverses de la nature du lien social ou du rapport aux sexes, …

Entre cultures, davantage que les contenus, ce sont les cadres même de pensée et de référence qui diffèrent. Dès lors « le bon sens » n’a plus cours. Le problème de langue ne consiste plus à traduire des phrases mais à interpréter des concepts différents dont nous n’avons pas connaissance. Le langage non verbal est de peu de recours : la hauteur de la voix, la distance « polie » entre interlocuteur, la signification du toucher, l’orientation du regard…

Toutes les manières dites spontanées d’exprimer sont à réinterroger. Les valeurs de référence ne sont pas plus communes : la famille et le rôle de chacun en son sein, la place de l’individu dans la société, la matérialité du bien et du mal, les apparences valorisantes, le sens de la mort, la spiritualité, la notion de temps… Il s’agit donc bien d’un saut qualitatif.

C’est à cette problématique qu’est confronté le soignant de première ligne, et c’est vers lui qu’elle rebondit quand l’approche technique de la santé tourne en rond. Acquérir un savoir en la matière est impossible. D’une part parce qu’il est confronté à beaucoup d’autres cultures simultanément : arabe, slave, orientale, latino-américaine, africaine… Un savoir-faire multiculturel à façonner ? D’autre part parce que ces cultures évoluent et que le phénomène migratoire les transforme à grande vitesse : on assiste à l’interpénétration des concepts entre culture d’origine et culture d’accueil, à la mythification/ démythification de l’origine, aux changements de mentalité liés aux choix d’implantation ou à la perpétuation du désir de retour…

L’interculturel en soins de santé ne peut donc être que pragmatique… … et associer le contact « global et continu » avec les patients à une curiosité réceptive de la culture de l’autre. L’échange d’expériences en ce domaine revêt une importance primordiale et constitue la raison d’être de ce cahier. On pourra regretter qu’il ne comporte pas quelques milliers de pages en plus, histoire de faire un tour plus complet de la question… Croyez bien que l’envie ne nous en a pas manqué.

La rencontre avec l’autre, où nous vous proposons d’écouter comment la rencontre des autres cultures interroge les soignants dans leur pratique quotidienne et de quelle manière ils tentent d’y répondre.

En novembre 1998, le docteur Ferrant s’est vu attribué le prix Verhulst-Van Eeckhoven qui récompense tous les trois ans un médecin intégrant dans sa pratique un travail scientifique de recherche. Ce sont ses travaux sur la pratique médicale en milieu immigré ainsi que son action dans le projet médiation interculturelle qui lui ont valu cet honneur.

La plainte : point de départ d’une approche. Par Louis Ferrant

Au début de ma pratique médicale, l’entrée de chaque patient dans ma salle d’attente s’accompagnait de la crainte d’être confronté à une plainte inattendue : une plainte que je ne n’avais jamais rencontrée, une plainte qui n’était pas mentionnée dans les livres, une plainte à laquelle je n’avais pas de réponse, une plainte que je ne comprendrai pas, et ceci au sens littéral : les mots n’étaient pas d’origine familière. J’avais l’impression de me noyer dans les plaintes. Cependant, je remarquai quelques mois plus tard que les plaintes me submergeaient mais qu’elles m’aidaient néanmoins à ne pas sombrer. J’appris à les employer comme tremplin, elles m’aidaient à augmenter mon « expérience ».

Une classification de la plainte ?

Situation étrange.

Les plaintes de mes patients m’aidaient à survivre du point de vue économique mais aussi et surtout au plan de la confiance personnelle. Un constat étonnant mais vraisemblablement inévitable. Après deux années de travail, j’estimais avoir tout vu : quels horizons s’ouvriraient encore à mes yeux dans ce quartier enfermé de Bruxelles ? L’écoute ne m’était pas étrangère mais en réalité je n’écoutais qu’en fonction d’une classification des plaintes. A ce moment, je commençai à enregistrer, car je voulais trouver une logique dans ce grenier rempli de plaintes. Ce furent les années statistiques : 21 % des marocains se plaignaient de leur estomac tandis que les siciliens et les belges ne semblaient présenter cette plainte que dans 14 % des cas. Les maux de tête par contre avaient la même fréquence chez tous les hommes qu’ils soient belges, marocains, turcs ou siciliens. Je vous épargne mes observations arides. Néanmoins, j’étais passionné par la variété des plaintes, leur logique propre, leur interdépendance et leur relation avec la culture dont elles émanaient.

La plainte qui se déplace

Une première découverte qui m’accrocha fut celle de la plainte qui se déplace : sans explication organique, un mouvement pendulaire entre l’estomac, le dos et la tête, ça surprend.

Calogero, né en 44, est marié et père de deux enfants. Il me consulte pour la première fois en mars 80 pour des maux de tête et de la fatigue. En juin, il se plaint d’avoir l’abdomen gonflé. Même chose en septembre, avec en outre des renvois acides et des douleurs dans la poitrine. Je demande un examen radiologique qui ne révèle rien d’anormal. Malgré mes propos apaisants, Calogero revient encore deux fois en septembre et une fois en novembre. Il parle aussi de douleurs de dos. En novembre, de sa propre initiative, il consulte un chirurgien qui l’hospitalise pour observation. La mise au point est négative : toutes ses plaintes sont d’ordre fonctionnel. Au début de février, Calogero retrouve du travail et ne se plaint plus pendant six mois. En octobre, il revient pour des douleurs brusques du côté droit du bas-ventre. Le diagnostic d’appendicite aiguë est confirmé par le chirurgien chez qui le patient était retourné parce qu’il l’avait jadis examiné « à fon ». L’opération ne résout pas complètement le problème. Mi-novembre, il se plaint de maux de tête. Début janvier 82, la plainte se déplace vers l’épigastre. Calogero chôme à nouveau. Fin avril, il parvient à parler spontanément de sa mère, décédée après une longue maladie en Sicile. Les entretiens suivants égrèneront tout ce qui s’est passé en Sicile depuis le temps où il est venu me consulter. Nous parlerons surtout de sa mère.

Quel enseignement tirer de cette histoire et d’autres où se rencontre la plainte en mouvement de pendule ?

Une mini-théorie concernant l’instance nourricière qui serait trop longue à élaborer ici. Une leçon plus importante pourrait être qu’à cette époque, mon instrument principal pour répondre à la plainte était le regard. J’observais les patients et la prolongation de mes yeux était toute l’imagerie médicale. Cette observation de plus en plus précise n’empêchait pas que mes patients continuent à se plaindre. Je ressentais ces plaintes comme vagues, oubliant que j’étais souvent la cause de ce manque de clarté. Cette frustration fut à la base de ma décision : j’écouterai avec une autre oreille ou mieux avec l’oreille d’un autre.

Je décidai en 1981 d’engager une interprète marocaine et de m’initier à l’anthropologie médicale qui nous invite à écouter à un autre niveau, avec d’autres oreilles. Mohamed est un marocain né en 1932. Son père, mort en 1953 après un an de maladie, s’occupait d’arbres fruitiers qui ne lui procuraient qu’un maigre revenu. D’après Mohamed, tous les arbres sont morts trois ans plus tard… Les arbres l’ont suivi dans la mort. Mohamed émigra en Belgique en 1964 et trouva un travail chez un entrepreneur. Il travaille encore toujours aujourd’hui. En vingt ans, il n’a jamais été malade. Longtemps célibataire, il a vécu quelques années en concubinage avec une belge. Puis sa famille au Maroc lui choisit une épouse qui lui donna cinq enfants. En 83, il se plaint de douleurs aux genoux. Les examens n’apportent aucune explication. Il commence à se plaindre de l’estomac, se sent de plus en plus faible et de février à juin 84, il tombe en incapacité de travail. Il se rend au Maroc pour consulter des guérisseurs traditionnels, sans amélioration. Ses genoux n’ont plus de force, l’estomac est dur comme un caillou. J’avais exploré le problème sous l’angle somatique. La réponse se trouvait ailleurs. Avec l’aide de l’interprète et la connaissance de la culture marocaine, je décidai de reprendre ce qu’il m’avait dit de son père : les arbres l’ont suivi dans la mort. L’intuition qu’il n’avait pas respecté son père s’avéra bonne. Le genou, charnière entre le haut et le bas, est-il un symbole des relations entre les générations ? Je ne pense pas que ce soit la question la plus importante. Une clef pour entrer dans le monde du patient.

La plainte est une invitation à entrer dans le monde du patient, un monde où la souffrance est présente. Le mur d’incompréhension devant lequel nous nous trouvons est aussi une porte dont nous avons perdu la clef. Nous avons perdu cette clef parce que notre oeil, notre oreille sont obnubilés par l’aspect biomédical de la plainte et que nous en négligeons l’aspect symbolique. Pour toute plainte incompréhensible, un symbole, une clef donne accès au problème crucial. Il n’existe pas de livre de recettes pour interpréter le symbole : il est souvent arbitraire, parfois culturel, rarement universel.

Naïma, trente ans, est enceinte pour la quatrième fois. Pendant sa grossesse, je remarque son regard triste. C’est étonnant pour une marocaine, la maternité étant l’un des seuls moments pendant lesquels elle est valorisée. Avec l’aide de la médiatrice, je recherche la cause de sa tristesse. Elle raconte que la famille a déménagé et que son mari la bat. Elle aimerait revenir dans notre quartier, tout serait beaucoup mieux. Je demande que son mari l’accompagne la fois prochaine. Il vient. Après avoir examiné sa femme, je dis qu’elle est pas bien depuis un petit temps. Il le confirme. Je réponds que cela a commencé au début du mois de février, il est d’accord. Je demande ce qui s’est passé. Le déménagement dit-il, mais maintenant tout ira mieux parce que le « fqih » est venu hier et a fait disparaître les jnouns, les esprits de sa femme. Je réponds que cela est possible mais que les esprits sont encore dans sa maison. J’avais tâté le terrain et senti que je pouvais dire cela. Il se taisait. Sa femme acquiesçait. Ils ont déménagé et le mois suivant la femme me dit qu’elle n’oublierait jamais mes paroles. Ce genre d’intervention est plutôt exceptionnel car la médecine traditionnelle, bien que fréquemment employée, ne peut être mélangée selon les coutumes nord-africaines avec la médecine occidentale : chaque maladie appartient à un domaine et il n’y a pas de passage entre eux. Ceci contraste avec notre manière de classer en registre scientifique et registre psychologique où des passerelles sont possibles.

La différence entre les plaintes typiques de notre société occidentale et celles d’une société nordafricaine ou turque s’illustre bien chez les personnes en début de dépression. Mehmet est un homme turc, né en 1940. Il a une fille mariée récemment et deux fils. Les fils habitent encore chez lui. Memet a une douleur lancinante dans la poitrine depuis mai 95, et cela le rend anxieux. La douleur se déplace vers le tête et puis le bas du dos. Ensuite, il commence à trembler de tout son corps et il a froid. Il a déjà consulté cardiologues, orthopédistes, neurologues, urologues et en fin de compte son médecin de famille. Il ne sait plus où il en est et, de manière ostentatoire, me montre les dizaines de médicaments qu’il a pris. Il les jette sur la table : rien ne l’a aidé. Il a entendu dire que ce sont les nerfs mais est-ce que tout cela peut expliquer ce qu’il ressent ? Il pense que son mal de dos vient de ses hémorroïdes mais les médecins ont dit qu’il n’en a pas…

Par où commencer ?

Cela prend trois ou quatre consultations pour descendre du cœur vers le bas du dos et ensuite vers les hémorroïdes absentes. Le symbole s’éclaire lentement : le problème se situe dans la sphère sexuelle. Il parle en mots indirects de sa faiblesse qu’il relie à ses maux de dos. Quand je lui dis que je peux comprendre ce qu’il me dit et que je pense que la force reviendra dans son dos, il répond qu’il se sent déjà un peu mieux. Après quelques entrevues avec un psychologue parlant le turc, les plaintes s’atténuent, sans disparaître complètement. Ce qui se passe peut probablement être décrit comme un doute sur sa valeur personnelle en tant que chef de famille dont les enfants quittent la maison. Ce doute se manifeste corporellement par de l’impuissance et est indiqué symboliquement comme mal au dos.

La métaphore

En janvier 91, Zeynep s’assied en face de moi. Avant que je puise poser une question, elle entame un monologue : mon estomac brûle, mon ventre gonfle, je n’ai pas d’appétit, j’ai des nausées en mangeant, j’ai une boule dans ma gorge, je n’arrive pas à avaler, ma langue est toute sèche et j’ai un mauvais goût dans la bouche, je n’ai plus de force, parfois tout devient noir en regardant autour de moi, et les derniers temps, j’ai la tête qui tourne. Ecrasé sous cette avalanche, je me sens étouffer ! Quel sens peut avoir cette plainte massive ?

Dans la culture marocaine et turque, le bien-être est plus appréhendé en termes de santé physique qu’en fonction d’un état psychologique. La personne est davantage caractérisée par sa présence physique et son fonctionnement dans le groupe que par sa personnalité. Les tensions dans ces groupes ne se manifestent pas sur un plan psychologique parce que le « moi » ne peut se légitimer en tant que tel. Dans les sociétés non-occidentales, les facteurs biologiques et sociaux prennent le pas sur les facteurs intra-pychiques et la perspective holistique « corps + esprit » y est importante, ce qui suggère qu’une approche bio-psycho-sociale de ces cultures est plus adaptée qu’une approche dualiste, psychologique ou médicale. Les patients occidentaux expriment leur mal-être en termes psychologiques, les nord-africains ou les turcs en catégorie physique. Ils emploient un langage subjectif, métaphorique et feront appel à des expressions tel que « Mon cœur est sombre. Mes reins sont morts. Mes poumons essayent de quitter mon corps. Ma tête bat contre un mur ». Dans le langage métaphorique, on emploie un mot ou une phrase pour un objet ou une personne afin de suggérer une comparaison avec cet objet ou cette personne. Par exemple, on peut dire que le ministre est un plombier pour dire qu’il est habile, ou que le président est un serpent au lieu de dire qu’il est sournois. Les métaphores que les patients immigrés emploient ne sont pas liées au hasard mais sont au contraire porteuses de signification. Elles manifestent l’inconscient d’un peuple, ainsi que Jung l’avait perçu. Comparées au langage objectif scientifique, elles représentent le langage de la personne en relation avec sa culture et son passé. C’est aussi le langage créatif de l’imagination.

Comment gérer ces métaphores dans le processus diagnostique et thérapeutique ?

Dans une première phase, on reprend la métaphore en posant une question : « Quand vous parlez de feu sur la poitrine, quel image vient devant vos yeux ? ». Si aucune réponse ne suit, on peut en tant que médecin décrire les images qui ont surgi lorsqu’on entendait cette métaphore. Dans une deuxième phase, le patient est invité à raconter ce qu’il ressent en voyant cette image. Dans la troisième phase, on demande au patient de changer cette image métaphorique en posant la question : « Si vous pouvez changez cette image, comment le feriez vous ? ». Ensuite, appliquer à la réalité de chaque jour les changements et les nouvelles façons de voir que le patient a pu expliciter. Cela n’est pas simple, mais les interventions réussies montrent que cette approche a un sens et tient compte du vécu du patient.

Le coeur, la limite et la croissance

Après avoir compris qu’il ne faut pas uniquement regarder la plainte avec d’autres yeux mais également l’écouter avec d’autres oreilles, pouvons-nous ajouter à cette écoute celle du cœur ? Comme une main qui palpe l’abdomen peut faire surgir une plainte, la présence emphatique de chaque personne, médecin ou pas, peut clarifier la plainte et parfois lui faire atteindre une autre dimension. Une plainte s’exprime seulement quand la personne se sent acceptée en tant que personne totale et respectée, invitée à dire quelque chose de plus de soi-même.

Né en 1977, Omar est l’aîné d’une famille de six enfants. En 94, on lui découvre un cancer de l’os de la jambe droite. Après trois années de lutte, la maladie envahit d’autres organes et les douleurs deviennent de plus en plus intenses. Quelques mois avant son décès en juillet 98, il m’appelle chez lui : « Docteur, est-ce possible que cette douleur provienne de la tumeur qui s’est étendue ? ». « Oui, je le pense bien. Mais pourquoi me le demandes-tu ? ».

« Je le savais bien mais je voulais savoir si tu allais me dire la vérité ». « J’essayerai surtout d’être là quand tu auras besoin de moi ». En fait, la plainte était ici une demande, une invitation à explorer l’inconnu qui l’attendait. L’empathie devient à ce moment plus que le regard ou l’écoute, la façon la plus adaptée d’accompagner quelqu’un dans sa croissance. Un tel accompagnement peut être thérapeutique même quand une vie se termine, ce qui reste un des paradoxes de notre vie de médecin de famille. En fait, deux notions clefs peuvent être rattachées à la plainte : celles de limite d’une part, de croissance d’autre part. Chaque personne est à un moment confrontée à ses limites. Dans la perception de la plainte, nous pouvons reconnaître s’il s’agit d’une limite comme un mur infranchissable ou d’une limite qui porte en elle la possibilité d’être dépassée. Quand ceci est possible, cette limite apparente apparaît comme une invitation à la croissance. Souvent, nous ne sommes pas conscients en tant que médecins de ce moment de croissance. Parfois, le patient signale ces moments quand il nous dit : « Docteur, est-ce que vous vous souvenez dans quelles difficultés je me trouvais il y a un an ? ».

Universalité de l’expression de la plainte ?

Dans notre monde judéo-chrétien, la dépression est associée à la culpabilité et au sentiment d’être mauvais, tandis que les hommes marocains se plaindront de genoux qui vacillent et les turcs sentiront que leur poitrine brûle. Les symptômes associés aux états dépressifs étant tellement différents, se pose la question de savoir si nous sommes devant la même maladie dans les différentes cultures. Jusqu’à présent, il n’y a pas de test sanguin pour la dépression, et s’il y en avait un, il n’indiquerait qu’un déséquilibre physiologique. Mais puisque les symptômes sont les critères de diagnostic de la dépression et que ces symptômes varient si fort d’une culture à l’autre, nous devons nous interroger sur la validité de cette notion au sens cross-culturel.

Des différences de systèmes d’organisation sociale et de significations culturelles peuvent-elles donner lieu, dans la dépression, à des expériences et des symptômes différents ? Si c’est le cas, comment traduire ceci à partir de notre vécu émotionnel vers d’autres cultures et comment rédiger des critères pour la dépression en tant que maladie dans d’autres cultures qui soient comparables avec ceux que nous employons dans notre culture ? Ces dernières années, s’est développé un consensus dans le monde psychiatrique concernant la validité et l’universalité des critères employés pour la dépression. Peut-on vraiment les transplanter inchangés vers d’autres cultures et déterminer ainsi qui est malade psychiquement dans une autre communauté ?

On peut aussi mettre cette universalisation en question en ce qui concerne les plaintes fonctionnelles. Nous pouvons admettre, avec des chercheurs néerlandais, que si ne trouvons pas d’explication à des plaintes chroniques de la nuque, on puisse se demander si ces plaintes n’ont pas comme origine une agressivité qui ne peut se manifester. De même des plaintes dans le bas du dos sans origine physique peuvent être le signe d’une impuissance fondamentale. Les plaintes abdominales chroniques, en cas d’absence de pathologies physiologiques, sont souvent signe d’une angoisse, particulièrement d’une angoisse réprimée. Ces plaintes se retrouvent aussi bien chez nos patients occidentaux que chez les nord-africains ou chez les turcs. Mais en cas de dépression, elles peuvent parfois être la seule plainte apportée, et dans ce sens, le terme de dépression masquée a toujours sa place dans l’accompagnement du patient d’origine turque ou marocaine.

Culture et personnalité

Selon certaines hypothèses anthropologiques, les symptômes et le vécu d’une maladie (comme la dépression) peuvent varier entre différentes cultures selon la position de ces cultures dans un continuum allant d’une approche subjective à une approche objective de la connaissance. Les cultures qui se trouvent d’un côté de ce continuum inclinent à gérer d’une façon subjective la connaissance et il y est difficile de transformer des sensations internes en mots objectifs. De ce fait, il y aura peu de notion d’altération de l’état d’esprit. Le vécu de la réalité est aussi différent. Ce sont des cultures qui associent une structure de la personnalité non-individualisée à une structure de langue de type métaphorique et à une expression de l’expérience de la réalité en image (cfr schéma). A l’opposé, des cultures comme les nôtres se composent de personnes très individualisées qui emploient un langage abstrait et ressentent la réalité en mots. Ces cultures sont en relation avec la connaissance d’une façon objective si bien que les états d’esprit sont transformés dans une terminologie abstraite et vécus d’une façon distante. Nous y serons confrontés avec des états dépressifs manifestés et vécus d’une manière proche de la présentation classique de la dépression. Enlever le masque de cette dépression revient à une meilleure compréhension des différentes manières de penser, de sentir, de parler et d’être dans des groupes différents de personnes qui eux-mêmes sont encore en évolution entre les pôles de ce continuum.

Leyla a vingt ans, elle est marocaine de la deuxième génération et travaille depuis un an dans un atelier de confection. Son frère Omar voulait absolument assister à son mariage, mais, nous l’avons raconté, il est décédé il y a deux mois d’un ostéosarcome. Elle l’a aidé durant les derniers mois, au sens profond du mot. A son retour des funérailles a Maroc, elle me raconte qu’elle a des palpitations et que son cœur veut sortir de sa poitrine. Je demande à quel moment elle le sent ainsi. D’abord, elle dit partout et toujours, mais quand j’insiste, elle me dit que c’est surtout quand, de son travail, elle voit la clinique universitaire où son frère a souvent été admis. Après elle commence à pleurer et demande quel sens cela a encore de travailler si Omar n’est plus là. Elle ne peut plus dormir, elle a maigri de dix kilos en deux mois, son mariage a été remis sans date précise. Enfin, elle me demande : « Peux-tu comprendre que les autres essayent d’oublier mon frère parce que cela n’a plus de sens de penser à lui. Il semble bien, docteur, qu’il y a deux différentes sortes de personnes ». Dans cette seule consultation, elle a pu avec un peu d’aide aller du somatique vers le psychique. Peut être est-ce le fait qu’elle se situe entre deux cultures qui a facilité cette transition pendant une seule consultation.

Conclusion

Le patient que nous rencontrons n’est pas seulement à la recherche d’un bon traitement, d’un bon médecin de famille, il a également entamé un pèlerinage culturel. Chez les patients d’origine immigrée, la recherche du bien-être est souvent une recherche d’identité culturelle. Une identité dans laquelle leur culture et la nouvelle culture rencontrée se tissent l’une dans l’autre. Ce tissage est selon nous la meilleure prévention contre l’apparition de la dépression car il reprend le meilleur des deux visions du monde et le transforme en une entité supérieure. Beaucoup ne sont pas en état de faire cette transition en raison des situations matérielles dans lesquelles ils doivent survivre. Il y a aussi la résistance au changement qui pourrait impliquer une perte. Malgré tout, ils s’approprient des petits bouts des autres mondes qui les aideront à se construire dans leur recherche hésitante vers une amélioration clinique. Dans ce sens là, j’ose, de temps à autre, expliquer à une dame turque ou marocaine dépressive que sa maladie peut aussi signifier une croissance. Cette affirmation est hélas un pas trop grand quand l’autre se sent glisser dans un puits sans fond. A ce moment, il ne nous reste que l’attention bienveillante et une main aidante et capable.

… j’attends patiemment. Par par Brigitte Meire

Monsieur T., âgé de 76 ans, parkinsonien, sort de l’hôpital après une fracture de hanche. Sa fille voudrait que l’infirmière vienne une fois par semaine pour aider son papa à prendre son bain. Sa mobilité étant réduite, son épouse n’ose plus le faire seule.

Rendez-vous est pris pour le mardi.

Je sonne, prends l’ascenseur, l’épouse m’accueille sur le seuil de l’appartement. Il y a du monde dans la première chambre, transformée en salon et partout… des tapis. Dans le hall d’entrée des chaussures… Dois-je enlever les miennes… ? La dame parle mal le français… Je lui montre mes chaussures et lui demande si je dois les enlever, son visage s’illumine et je comprends immédiatement que cela lui ferait plaisir… Alors je défais mes lacets, ôte chaussures et chaussettes… Et me voilà nus pieds mais pas pour longtemps car de petites claquettes sont arrivées comme par enchantement.

Au fond de l’appartement monsieur m’attend, au lit. Lui aussi s’exprime mal en français et de plus la maladie de Parkinson rend son élocution malaisée. Son épouse me présente, moitié en français, moitié en arabe. Nous voilà partis vers la salle de bain.

Là, j’aide monsieur à se déshabiller et à entrer dans la baignoire. Madame me tend la poire de douche, un gant de toilette et du savon. Elle m’explique qu’il faut d’abord le mouiller avec la douche – je m’exécute, savonne monsieur puis reprend la douche pour le rincer – mais à peine ai-je commencé que son épouse armée d’une éponge pleine de savon recommence à le laver… J’étais là avec le gant de toilette dans une main et la poire de douche dans l’autre… Elle le « re »lave de la tête aux pieds, le masse, le frotte, recommence encore une fois, avec de temps en temps un petit mot pour que je le douche. Qu’est-ce que je me sentais mal et inutile, devais-je protester ? Attendre ? J’avais vraiment l’impression de perdre mon temps (si précieux !) .

Après l’avoir lavé deux fois, elle me donne l’essuie avec un grand sourire, m’aide à sortir son mari du bain. Je l’habille et l’installe pour le déjeuner…

Ce ne sont que mercis et sourires mais moi je suis décontenancée. Et ce sera comme cela chaque semaine, avec en plus des sourires, des discussions mi gestes mi-paroles et des fous rires lorsqu’on ne se comprend pas, le tout autour d’un verre de thé… Quand je ne repars pas avec des fruits, des biscuits ou du pain fabriqué à la maison. Sans compter l’invitation au mariage d’une de leurs filles (et l’obligation de poser pour la photo).

C’est plus tard que j’en ai parlé autour de moi. J’ai alors découvert l’importance de la toilette et du massage dans la culture arabe et j’attends patiemment qu’elle ait fini de masser l’oreille, le bras, la jambe…

Puisque ce moment semble précieux pour eux, mon temps passé là n’est sûrement pas du temps perdu.

Quatre continents dans la salle d’attente… Par Axel Hoffman

Pas besoin de s’engager à Médecins sans frontières pour pirater leur slogan : des patients de plus de soixante nationalités différentes franchissent chaque année le seuil de la maison médicale Norman Bethune, au coeur de Molenbeek (Bruxelles). Des patients jeunes surtout : 40 % ont moins de vingt ans, et l’on ne compte que 10 % de personnes de plus de cinquante ans. Ils viennent de partout mais les groupes majoritaires sont issus des rives de la Méditerranée, principalement d’Afrique du Nord. Ce sont le plus souvent des gens venus travailler il y a vingt ou trente ans et qui ont développé une connaissance pratique du belge, sa langue, ses us et coutumes. Régulièrement, nous voyons arriver quantités de gens d’une région dont les journaux ne feront leur titre que plus tard : une partie d’entre eux disparaîtra rapidement, une autre restera. C’est ainsi que nous comptons parmi nos « vieux » patients des chiliens, des vietnamiens, des pakistanais, et pour les plus jeunes des bosniaques, des roumains, des congolais, des ghanéens… Perdus parmi eux, nos 10 % de belges garantis d’origine nous paraissent parfois étranges. Population disparate, mais aussi population en perpétuelle évolution. Les barrières linguistiques sont mobiles : hautes avec les arrivés de fraîche date ou les inactifs (parents venus par regroupement familial, femmes au foyer, réfugiés ou candidats réfugiés), elles s’abaissent avec le temps, l’exercice d’une profession, la scolarisation. Le recours aux enfants comme interprètes, fréquent dans les années 80, est de moins en moins nécessaire… ils sont les parents d’aujourd’hui.

En parallèle avec la compétence linguistique se développe une imprégnation culturelle réciproque. L’immersion cosmopolite est devenue l’état naturel des choses. Cela ne s’est pas fait tout seul.

Le temps des interrogations

Dans les années 50-60, quand un mineur souffrait de silicose, le fait qu’il soit un immigré italien n’y changeait rien. C’est vers les années 70 et surtout 80 que l’intérêt se focalisa sur l’approche « interculturelle » de la santé, santé mentale d’abord, soins de santé au sens large ensuite. La coïncidence de deux mouvements peut rendre compte de cet intérêt pour l’interculturel. D’une Axel Hoffman, part la population d’origine étrangère se faisait de médecin plus en plus nombreuse et de plus en plus exotique (c’est quand les populations musulmanes sont apparues que les italiens et les espagnols ont cessé d’être des étrangers…).

D’autre part le modèle techno- médical se voyait contesté par une conception plus humaniste de la santé et des soins, attachée à une vision globale du sujet envisagé dans ses composantes psychiques et sociales au même titre qu’au plan médical, ce qui impliquait de tenir compte de l’aspect culturel ou même spirituel de la santé. La « crise » vint rapidement renforcer ce double mouvement : il fallait se rendre à l’évidence que ces populations « resteraient », et le chômage, les jetant dans l’inaction, allait ébranler leur raison d’être là, entraver leur quête d’identité et exacerber leur mal être.

Il y avait la question des langues. Nous renonçâmes à engager un interprète ou un médiateur : l’intrusion d’une tierce personne dans la consultation, le coût, la crainte d’une déformation des plaintes en furent autant de mauvaises raisons. Nous continuâmes donc à recourir à des intermédiaires spontanés et aux consultations pantomimes. Il y avait la question du mauvais usage du système de santé : shopping médical, recours intempestifs aux services d’urgence, aux spécialistes, goût immodéré pour les examens ou les médicaments.

* Le patient inscrit au forfait peut consulter un autre médecin, mais ne sera pas remboursé par sa mutuelle : obstacle financier fort lourd pour nos patients. Voir aussi Santé conjuguée n°3 de Janvier 98.

** Le respect des valeurs de l’autre ne coule pas de source. Cela implique que nous pouvons entendre certaines choses sans juger le patient. Nous adaptons aisément nos attitudes de soignant aux interdits alimentaires, aux prescrits du Ramadan. Les certificats de virginité nous dérangent. Par contre nous ne pouvons accepter certains aspects de la condition féminine. Il est pourtant essentiel de pouvoir les entendre…

Il fallait fidéliser les patients, les aider à se fixer à un soignant de référence qui leur serve de repère et instaure une continuité dans la prise en charge de leur santé. La pratique du forfait avec inscription des patients aurait pu y aider. Mais la viabilité financière n’en était pas assurée (population jeune ne comprenant quasi pas de patients VIPO) et nous eûmes l’impression que le système serait mal compris techniquement et que la perte de la possibilité de consulter un autre médecin serait mal reçue.*

Nous décidâmes alors de concentrer notre énergie sur l’action collective : information à l’accueil et en salle d’attente, animations d’éducation à la santé, et sur l’action individuelle en consultation : insistance sur le choix d’un médecin, refus des « touristes » en consultation, refus des visites à domicile chez des patients inconnus, discussion serrée à propos de toute demande d’acte médical ou de prescription. Simultanément, nous avons développé une réflexion sur les fondements de cette errance médicale.

Il y avait le décodage de la plainte. Les douleurs voyageuses, les patients qui font le siège de la consultation en exigeant de « couper la viande », les mères qui se plaignent qu’il « ne mange pas » en déposant un bébé obèse (enfant Bouddha) sur le divan d’examen, les femmes qui sentent l’eau couler dans leur dos, les boules noires que l’on vomit… Tout ce qui concernait le sujet nous aimantait : livres, revues, conférences d’anthropologie, d’ethnopsychiatrie, nous dévorions l’agenda interculturel, participions à des groupes d’étude, des rencontres… Nous réalisâmes une étude sur les types de plainte dans notre patientèle. Un psychologue marocain fut invité à nous superviser. Lors de l’engagement de nouveaux collaborateurs, le fait d’être issu d’une autre culture pesait en faveur du candidat.

Il y avait la compréhension, l’acceptabilité et le suivi des procédures diagnostiques et thérapeutiques. Nous nous rendîmes vite compte que, à quelques exceptions près (la préférence d’un médecin femme pour les examens gynécologiques par exemple), autochtones et allochtones différaient peu sur ce plan et que les problèmes étaient plutôt corrélés avec le niveau socioculturel qu’avec la culture d’origine.

Aujourd’hui et demain

Les patients et l’équipe de la maison médicale ont évolué ensemble. Certes, nous recrutons chaque jour de nouveaux patients, mais l’attention privilégiée aux aspects culturels de la santé a installé une dynamique qui nous permet d’avancer dans la relation d’aide.

La lente exploration des cultures d’origine nous introduit à des significations toujours renouvelées, mais aussi toujours mouvantes. Car la perception de la culture d’origine évolue chez les patients : si les anciens en ont parfois gardé une vision archaïque ou figée (souvent démodée au pays), les plus jeunes développent des systèmes de repères nourris des deux cultures, plus ou moins stables, plus ou moins fonctionnels. Ils rassemblent ainsi avec plus ou moins de bonheur et au prix de crises parfois profondes les éléments d’une nouvelle identité. Le fil de la filiation se renoue.

Les dialogues s’ouvrent :

la langue fait moins obstacle, il est souvent possible de parler au-delà des symptômes. Nos premiers enseignants sont maintenant les patients eux-mêmes. Comment fait-on chez vous ? Qu’est-ce que ceci signifie ? Que me donnez-vous à moi et que donnez-vous au guérisseur ? Quel doit être le comportement de la femme, du mari… et tant d’autres questions sur lesquelles il est possible d’échanger quand le temps a permis qu’une relation de confiance s’établisse, quand elles sont posées au bon moment, quand le patient est assuré que nous respectons ses valeurs (ce qui ne signifie pas que nous les partageons. Ce travail est sans cesse à recommencer.

C’est dans cette mise en parallèle que le concept d’intégration prend un sens nouveau. A comparer entre belges et non-belges les types de plaintes, les attentes des patients, les difficultés de décodage que nous éprouvons, une impression puissante se dégage : entre personnes de niveau socioculturel comparable, il y a beaucoup de similitudes dans les problèmes de santé et dans la manière de les appréhender ou de les gérer quelle que soit leur culture d’origine. Il y a même davantage de similitudes qu’entre personnes de la même origine mais de niveaux.

Cette « acculturation » réciproque a néanmoins ses socioculturels différents. Une impression à étayer les limites. Une de nos meilleures initiatives a été de développer des collaborations avec des intervenants spécialisés dans l’approche interculturelle (services d’aides, centres de santé mentale, diététicien, etc.). Par contre, la collaboration avec des médecins spécialistes d’origine étrangère s’est révélée souvent décevante : la deuxième ligne de soins campe sur ses remparts techno-scientifiques et nous renvoie la balle « culturelle »… ce qui est finalement une répartition correcte des spécificités.

Que l’on ne se méprenne pas, ces quelques réflexions optimistes ne renvoient pas les difficultés de l’approche interculturelle aux oubliettes du passé. C’est un lent processus réclamant patience.

Des plaintes extrêmement atypiques… Par Bernard Vercruysse, médecin généraliste à la maison médicale du Nord.

L’expérience d’une maison médicale immergée dans un quartier à forte densité de patients turcs. Le médecin généraliste confronté en consultation à une plainte d’un patient de culture différente se trouve bien souvent dans une situation où il ne comprend pas ce qu’on lui veut vraiment et où de plus il ne parvient pas à se faire comprendre.

La réflexion des médecins de la maison médicale s’est élaborée au fur et à mesure de l’accumulation des consultations insatisfaisantes avec les patients turcs et maghrébins, et s’articule autour de quatre axes :

1. Qu’est-ce qui rend une consultation satisfaisante pour le patient et pour le médecin ?

2. Que peuvent représenter pour ce patient turc ou maghrébin les plaintes qu’il apporte à la consultation ? Quelles en sont les éléments que je peux appréhender de par ma formation médicale, ceux qui peuvent être éclaircis par la formation médicale, ceux qui peuvent être éclaircis par la collaboration avec un anthropologue ou un psychologue et ceux qui resteront des inconnues que je dois gérer comme de nombreuses autres inconnues en médecine générale ?

3. Pourquoi ce patient m’a choisi pour consulter, de race, de culture, de religion, de langue différente de la sienne alors que, de plus en plus, il aurait pu faire appel à un compatriote installé dans le quartier ?

4. Pourquoi s’adresse-t-il à la médecine « scientifique » et non à un guérisseur de sa communauté ?

Ces quatre axes seront développés et les conclusions de la réflexion du travail de collaboration avec un anthropologue et une psychanalyste ainsi que l’expérience de plus de vingt ans de pratique de la maison médicale seront exposées.

La maison médicale du Nord est un centre de soins de santé primaires fonctionnant dans un quartier populaire de Bruxelles. Ouvertes à tous, la consultation médicale et les visites à domicile rencontrent une population mélangée de personnes âgées belges, de belges marginaux ou à la limite de la marginalisation, de nombreux patients immigrés, dont une majorité de Turcs. Ce dernier groupe possède une homogénéité frappante dans son mode de vie et également dans les plaintes formulées en consultation. En dehors d’une série de plaintes physiques classiquement répertoriées dans nos manuels, il apparaît dans cette population, particulièrement féminine, une série de plaintes de l’ordre somatique, extrêmement atypiques pour mon raisonnement médical et également extrêmement rebelles à toute thérapeutique. L’éventail de ces plaintes recouvre tant des céphalées localisées précisément au sommet du crâne, des douleurs épigastriques, des douleurs de genou, des douleurs d’un hémicorps, des douleurs migrantes partant du pied pour voyager dans tout le corps et se retrouver dans la tête… Le tout est très souvent complété par des « crises » entraînant un état de prostration ou d’agressivité pouvant durer plusieurs heures.

Très souvent, ces plaintes sont accompagnées d’une revendication assez forte sur les examens à réaliser, les médicaments à prescrire, les bénéfices secondaires à obtenir (mise à charge de la sécurité sociale essentiellement). Le rapport avec un problème familial ou social est très régulièrement nié. Les résultats d’examens complémentaires éventuellement demandés sont très régulièrement négatifs et si une pathologie est trouvée, son traitement efficace et sa guérison « objective » n’entament que rarement une diminution des plaintes. Premières réactions face à ces plaintes étranges Dans un premier temps, notre réaction vis-à-vis de ces plaintes a varié en fonction de nos convictions médicales, philosophiques, sociales et autres variables, ainsi que de notre réceptivité psychologique du moment. Les différents modes de réaction face à ces plaintes se retrouvent de façon plus ou moins identiques dans toutes les institutions médicales des alentours.

1. Racisme positif

Ces pauvres malheureux, déracinés, déboussolés, vivent dans un milieu souvent hostile (racisme ambiant, utilisation politique des immigrés comme cause de tous les maux, etc.). Ils ont des logements peu salubres, ils ne connaissent pas notre langue, ils font des travaux de dernière zone, leurs enfants leur échappent et leur causent mille soucis, etc. On ne comprend pas le pourquoi de leur plainte, on ne leur trouve pas ou peu de pathologie objective, mais par empathie, on pense comprendre leur mal être et on leur accorde largement les bénéfices secondaires demandés… sans faire disparaître les plaintes d’ailleurs.

2. Racisme négatif

Tout le discours bien connu sur les immigrés qui nous mangent notre pain, nous volent nos filles et veulent en plus profiter de la sécurité sociale… On les remballe doucement ou pas, après s’être assuré qu’ils n’étaient pas vraiment malades (radiographie, biologie)… parce que les « vrais » malades, on doit s’en occuper. Ce type d’attitude fait rarement disparaître les plaintes.

3. Intérêt financier

La pléthore médicale est telle en Belgique, que, tant pour les généralistes que pour les spécialistes et les institutions de soins, ces patients aux plaintes persistantes, à la demande insistante de soins divers, sont véritablement du pain béni. D’examens spécialisés en hospitalisations réitérées, le circuit est facile à imaginer… mais les plaintes persistent.

4. Intérêt scientifique

La plainte doit cacher autre chose, et bien souvent chez ces patients, on finit par trouver une pathologie, parfois rare, parfois d’évolution inhabituelle, pathologie qui sera suivie, traitée, guérie si cela est possible, avec un plaisir scientifique certain même si les plaintes persistent.

Le temps de la compréhension

Après plusieurs années d’échec, nous avons tenté de mieux comprendre la signification de la plainte par la collaboration avec un centre de santé mentale analysant tant par le biais de la psychanalyse et la psychiatrie classique, que par le biais de l’anthropologie, les plaintes de cette population. Cette analyse est extrêmement complexe et il n’est pas de ma compétence de l’expliciter dans le détail. J’en retiendrai quelques points qui ont, petit à petit, permis de mieux comprendre le pourquoi des plaintes et surtout leur expression.

1. Une enquête réalisée dans une population turque non sélectionnée montre que ces plaintes existent chez une grande proportion de personnes interrogées et sont aussi fréquentes chez les personnes qui consultent ou ne consultent pas le médecin.

2. Ce type de plaintes existe en Turquie sensiblement dans les mêmes proportions que dans les populations turques immigrées.

3. Ces plaintes ont des caractéristiques précises qui peuvent être décrites avec précision dans des entités « classiques » au point qu’il est arrivé à notre collaborateur psychologue et anthropologue de nous adresser des patientes aux plaintes oh combien multiples et déroutantes, en nous demandant d’examiner l’oreille gauche qui fait souffrir cette patiente et qui est le seul symptôme ne s’accordant pas au syndrome « culturel »… et l’otite était présente.

4. Poussons plus loin l’analyse. On peut même tenter de rapprocher certaines plaintes de certains conflits précis dans la famille ou dans les antécédents familiaux ; les plaintes étant fort différentes s’il s’agit d’un conflit avec les enfants, les beaux-enfants, le mari ou les beaux-parents.

5. L’analyse de la société traditionnelle turque montre des règles extrêmement précises et complexes quant à l’organisation des familles et plus particulièrement l’organisation du mariage entraînant une série de contraintes devant être respectées durant plusieurs générations. Le non-respect, volontaire ou accidentel, de ces règles non écrites, entraînera des conflits et des « mal être » multiples et parfois irréparables.

6. Le système de plaintes, et parfois de maladies, permet souvent d’exprimer des conflits sans devoir les nommer, de créer des équilibres parfois peu rationnels dans des structures familiales rigides. Ces plaintes ou maladies semblent souvent acceptées par l’entourage avec une tolérance remarquable par rapport à l’intensité et à la démonstrativité des plaintes qui font presque partie de leur mode de vie.

7. La solution du conflit sous-jacent est rarement entre les mains d’un pouvoir extérieur à la famille, fut-il médical ou juridique, même si ce pouvoir est interpellé avec beaucoup d’espoir ou d’agressivité. On a l’impression qu’il sert souvent de témoin plus que d’acteur.

8. L’explicitation du conflit, même s’il est admis et reconnu par le plaignant (le patient) comme cause de ses maux arrive rarement à réduire les symptômes comme si ceux-ci servaient de contrepoids à la faute commise, éventuellement une génération auparavant…

9. La tolérance du patient pour ses maux atteint des proportions parfois extraordinaires. On peut penser que si la cause première du « syndrome traditionnel » est claire et la position du plaignant sans ambiguïté vis-à-vis de la cause, celui-ci tolérera nettement mieux ses plaintes que si sa position vis-à-vis de celle-ci est ambivalente. Assez curieusement, les plaintes demeurent souvent, mais la tolérance vis-à-vis de celles-ci est fluctuante.

10. Le fait migratoire va, dans certaines familles, augmenter les sources possibles de conflits, et donc de pathologies mais l’expression et la gestion de celles-ci semblent ne pas avoir changé avec la migration.

Que se passe-t-il avec ces plaintes en Belgique ?

La plainte somatisée à l’extrême est exprimée chez le médecin, à l’hôpital, qui sont les endroits où l’on doit aller se plaindre dans notre organisation sociale. Le personnel médical aura du mal à se raccrocher à autre chose que le somatique (ignorance de la langue, des coutumes, des habitudes de santé) d’autant plus que le patient nie souvent toute cause psychologique. De sujet actif d’un dialogue, le plaignant devient souvent sujet passif d’une thérapeutique. Avec le temps, il ne sait plus pourquoi il se plaignait et devient donc vraiment « malade », d’autant plus que la maladie est niée par le corps médical « somatitien » et bien souvent aussi par le corps médical « psychologue » qui ne retrouvent pas dans ces plaintes une nosographie connue.

La plainte, outre sa signification socio-familiale essentielle, donne souvent droit chez nous à des bénéfices secondaires inconnus au pays d’origine et qui sont le signe extérieur garantissant la gravité des plaintes. Même si, par exemple, les revenus du chômage sont égaux à ceux de la maladie, le fait d’être « inscrit » comme invalide, est la preuve nécessaire de l’importance de la souffrance. Le circuit de justification du droit aux allocations de maladie va entraîner souvent une aggravation des plaintes dont l’authenticité est contestée. La somatisation est d’autant plus grande que lors de ce périple, on finit toujours par trouver l’un ou l’autre examen pathologique auquel médecin et malade vont se raccrocher comme à une bouée de sauvetage dans cette incompréhension réciproque. Ici aussi, la signification de la plainte va petit à petit disparaître, mais non la plainte. Le stress de ce circuit de justification, de ces réponses incohérentes des intervenants va parfois entraîner soit une pathologie psychosomatique objectivable (ulcère gastro-duodénal par exemple) qui permettra de trouver un terrain d’entente entre soignant et soigné, soit une pathologie psychiatrique réelle avec idées délirantes, anxiété, agressivité, nécessitant même parfois des hospitalisations psychiatriques.

Quelle attitude peut-on alors imaginer prendre ?

1. Une première possibilité est l’acceptation des plaintes. Cela nécessite bien sûr comme préalable une connaissance suffisante des différents syndromes traditionnels pour pouvoir les reconnaître et éviter de passer à côté d’une pathologie somatique ou psychologique réelle. La gestion de ces plaintes, comme témoin de la souffrance sera possible sans trop de conflit si la demande d’examens ou de médicaments « guérisseurs » n’est pas trop forte. Elle ne sera souvent possible qu’après un circuit long et coûteux, parsemé d’échecs dans diverses institutions médicales ou psychiatriques. Elle sera souvent hypothéquée par l’interférence du système de contrôle de l’assurance maladie qui nécessitera une escalade de symptômes et d’examens. Si la confiance s’établit, cette écoute neutre et empathique des plaintes n’amènera peut-être pas d’amélioration mais permettra d’éviter une dégradation comme je l’expliquais précédemment. Un séjour en Turquie durant les vacances permettra parfois de résoudre le conflit sous-jacent.

2. Une autre possibilité actuellement en application au centre de santé mentale de Laeken est la réunion de plusieurs plaignants en groupes (dertlesmek) reconstituant ce qui se passe normalement dans les villages. Les plaintes sont exprimées et discutées devant la communauté, les plaignants redevenant des acteurs écoutés devant un auditoire, capables de les comprendre et de compatir, éventuellement de les aider à trouver des solutions à des conflits socio-familiaux.

3. Une troisième attitude régulièrement utilisée par les thérapeutes en Turquie est de renvoyer les plaignants à leur propre conflit. « Que voulez-vous que je fasse pour vous… ». « Cela ne me concerne pas… ». « Je vous comprends mais vous vous adressez à la mauvaise porte… » avec éventuellement des conseils très dirigistes. « Tant que vous vivrez dans un appartement si petit, cela n’ira pas »… « Vous devez exiger de votre mari plus d’argent pour le ménage ou le logement »… etc. Attitude nécessitant une parfaite connaissance des conflits et de leur mode de réalisation « à la turque » (mariage, divorce, rôle de l’oncle maternel, etc.).

Primum non nocere (D’abord ne pas nuire)

En conclusion, je retiendrai que l’on se trouve devant une population qui présente, à l’origine, un mode de fonctionnement et de résolution des conflits fort différent du nôtre. Confrontée à notre organisation médicale, cette population voit son équilibre bouleversé par notre intervention souvent inappropriée et cause de iatrogénicité grave par ignorance de notre part. Seule une analyse multidisciplinaire, allant au-delà de l’approche médicale somatique et psychologique, permet d’appréhender l’ensemble des données explicitant la pathologie, et permet d’éviter une chronification et une éventuelle aggravation des plaintes* qui, à priori, ne concernaient pas la médecine. L’espoir mis par la population dans notre « science », déçu par le peu de résultats positifs, sera encore malheureusement souvent confronté à l’agressivité du corps médical frustré de ne pas pouvoir faire disparaître des plaintes indispensables à l’équilibre vital des personnes.

Ces plaintes sont devenues des pathologies après confrontation à notre savoir. On peut se poser la question de savoir si d’autres plaintes, d’autres attitudes de populations plus proches et autochtones n’ont pas subi le même sort…