Thierry TREMINE : Las descompensaciones psicóticas en los niños de la emigración magrebí en Francia

Nos centraremos sólo en los rasgos más importantes de la historia contemporánea de las relaciones entre Francia y África del Norte, con el fin de hacer comprender la complejidad de los problemas planteados a la infancia de la emigración magrebí. La guerra de Argelia, que va a llevar a la independencia en 1962, habrá durado 8 años. Provocó, probablemente, más de un millón de muertos en las poblaciones indígenas y estuvo acompañada de divisiones profundas en la sociedad francesa, atentados, represiones sangrientas y matanzas.

Finalizó con el éxodo masivo de los « Pieds Noirs » (Pies Negros), como se le llamaba a la población de origen francés en Argelia, la cual vuelve a Francia en durísimas condiciones de acogida, después de dejarlo todo en las tierras argelinas.

Antes, durante y después de esta guerra, la emigración de la mano de obra argelina barata ha sido constante e importante. Al contrario de otras comunidades con una misma religión dominante, como es la emigración portuguesa, los niños de argelinos se encontraron, a menudo, en bloques de viviendas relegados en los suburbios de las grandes ciudades, en situación de fracaso escolar. Constituyen buena parte de la población más joven de las cárceles. Plantean problemas específicos de fracaso de la política de integración en Francia pero también de coyunturas patológicas particulares. Entre ellas, hemos elegido interesarnos por la configuración clínica particular de las descompensaciones psicóticas primarias, en sus relaciones con la constelación familiar, cultural y social de los chicos del exilio.

De manera general, la precariedad, el desempleo o la exclusión han hecho necesario llevar a cabo estudios sociológicos donde aparecen patologías constituidas, ligadas a una problemática sociológica estable. La singularidad de cada paciente necesita un punto de vista integrador de factores de riesgo que depende de la epidemiología ; puede existir una concentración de lógicas sociales y familiares particulares, ligadas a una expresión sintomática que se verifica en la repetición.

Al exilio de las familias, con sus características propias (mito del regreso, etc.), se agregó la relegación en los suburbios y la marginación con las comunidades de adopción u origen.

Se tiene tendencia a comparar, sobre todo en cuanto a violencia o delincuencia, las situaciones norteamericana y francesa. En aquella, la pobreza y la desigualdad racial así como el hacinamiento en cárceles juega el papel de regulador social, como el desempleo lo haría en Francia si se le agregara la relegación geográfica. Existe, actualmente, una coincidencia cada vez más estereotipada entre ausencia de trabajo, comunidad procedente de la inmigración y zona geográfica establecida, cuya expresión más cruda la dan los bloques de vivienda de los suburbios.

Pero a esta política social corresponden lógicas intrafamiliares e intrapsíquicas que se erigen en complejos particulares y corresponden a modos descompensatorios o expresiones sintomáticas originales. Se encuentran ahí lógicas internas repetitivas, como la « sobre-masculinidad ficticia » en los adolescentes y en los adultos jóvenes, la ausencia de oportunidad legal en la realización personal, la amenaza perpetua sobre la integridad física psíquica, el miedo al abandono total, etc.

La relegación significa globalmente que existe una Francia inmigrante en su propio país, y esto es así sean cuales sean los orígenes de los individuos que la componen, que pueden ser perfectamente franceses de origen. La relegación es un modelo intra-psíquico posible para todos. Su universo es el del desarraigo y de las culturas transversales. Por cierto, el término de relegación es, en primer lugar, sociológico pero conlleva un conjunto imaginario que está a disposición para las dificultades identificatorias profundas ; es un modelo antropológico de la desafiliación.1

Nota

1. Repetiremos aquí que una esquizofrenia se organiza. Esto no impide estudiar lo que sería una vulnerabilidad difusa en ciertos sujetos. Empleando los términos de Tellenbach, el paciente, al desencadenar una esquizofrenia, no llega a constituir un « endon », un soporte estable de sus desarrollos fenotípicos, de ritmos fisiológicos, en sus relaciones con su entorno y los sucesos que se cruzan por él.

El sector geodemográfico de psiquiatría que dirijo comprende ciertos bloques de relegación convertidos en tierra sin ley con narcoeconomía menor y ambiente de inseguridad, aún cuando éste no tiene nada que ver con la violencia del Bronx. Acogemos a adolescentes con descompensaciones psicóticas, niños de la emigración magrebí. Las patologías toman, en este caso, aspectos clínicos característicos donde el interés supera las simples diferencias patoplásticas. Cuestionan la idea de una enfermedad esquizofrénica sui generis. El tomar en cuenta la dimensión social y cultural del problema permite comprender que alrededor de una patología, de la psicosis aguda (bouffée delirante aguda), se combinan diferentes dimensiones psicopatológicas que van a participar en el tipo de evolución posterior. Ésta podrá dirigirse, clásicamente, hacia una recuperación, una repetición o una evolución delirante, deficitaria o desorganizada. Se encontrará la idea central que una esquizofrenia es el resultado de fuerzas contradictorias que se organizan y se estabilizan.

Se trata de cuadros psicóticos agudos, sobrevenidos en gran parte en adultos jóvenes de sexo masculino. Esos cuadros entran en el cuadro nosológico de las bouffées delirantes agudas, pero como veremos, depende de una lógica esquizo-afectiva, descrita inicialmente por Kasanín en los niños de los emigrados americanos de los años 30.

Veremos que esas descompensaciones psicóticas nos parecen ser más frecuentes en los niños, aunque todavía quede pendiente el estudio estadístico preciso. Clásicamente, las niñas de la inmigración magrebí tienen itinerarios sociales mucho más estables pero esto está todavía por comprobar.

Hablaremos de sobre-masculinización delirante, vinculada inmediatamente con la masculinidad transversal de la cultura de hermanos y pandillas, que se encuentra en la forma de temas expresivos banales de la vergüenza, del « payaso », del « respeto » y de todo un mundo y un vocabulario que constituyen el « corazón de los bloques de vivienda » (Lepoutre, 1997). La película de Mathieu Kassovitz « La haine » (el odio), nos da de ello una ilustración que dio la vuelta al mundo. Este estudio parte, entonces, de las bouffées delirantes que se presentan con una clínica esquizo-afectiva, con tonalidad maníaca pero cuya evolución debe ser todavía considerada, en el origen, como abierta e incierta. Nuestro objetivo no es ofrecer una explicación coherente de trastornos psicóticos por la anomia social, sino tensionar un cuadro clínico dado y la fenomenología de un imaginario marcado, al principio, por sus desgarros y sus contradicciones : la infancia del exilio magrebí. 2

Nota

2. La particularidad de esos fenómenos, respecto del vínculo social, lleva toda patología inmediatamente al terreno del narcisismo y de sus correlaciones : la necesidad de modelos identificatorios fuertes. No se efectúa un trabajo de identificación con imágenes paternas sino de unión provisoria con un espacio idenficatorio reservado al efecto, para el cual elegimos el término de relegación, en el que la etimología remite al destierro provisional. Una de las características de esta patología es la de relacionarse inmediatatamente con la problemática sociológica que subyace en ella y tratar de borrar las problemáticas intermediarias o la elaboración psíquica que las acompañan. La relegación implica un vacío de la elaboración psíquica. No hay memoria cultural, de comunicación y de intercambios de las experiencias sobre las cuales vendrían a elaborarse el relato y la narratividad del sujeto, para retomar este término de Paul Ricoeur. Por último, no hay tal « prócer de la memoria », capaz de ser el receptáculo de los relatos y convertirlos en una saga coherente. Eso no quiere decir que se trata de una patología sociogenética, puesto que la delincuencia y la psicosis no son del mismo registro, pero la brecha se restringe y las leyes dominantes de funcionamiento son las mismas. Es necesario agregarles factores de vulnerabilidad congruentes. La patología de la relegación se constituye como una fisura identificatoria última, a disposición de todos con correlatos que le son específicos -emigración, exclusión, situación geográfica- que recuerdan los tópicos relacionados con la locura : exclusión -reclusión -repulsión.

El « entre-dos-mundos »

El « entre-dos-mundos » es ese lugar donde se unen la infancia del joven exiliado, la relegación y la victimización (Douville et Galap, 1998). La infancia exiliada es la viva representación de la oscilación entre dos culturas, la nativa y la adoptiva, pero, aún así, esos dos polos son inaccesibles : los niños de la emigración magrebí « son árabes y no serán, sin embargo, nunca árabes » (Derradji et al., 1998), a la vez que tildan muchas veces al resto de la población de algo así como « franchutes », los franceses que no serán nunca. Los varones de segunda generación tienen, a menudo, familia en la aldea argelina, pero no serían capaces o deseosos de vivir allí. Su conocimiento del árabe es, por otra parte, variable. Pude constatar, quizá por cuestiones de pronunciación, que se les llamaba en Argelia hasta de « inmigrantes » y no emigrantes, lo cual significaba que tenían, aún en la cultura de origen de sus padres, un estatuto de extranjero.

La relegación es el aislamiento « guetoizante » en los bloques que se sitúan en la periferia de las grandes ciudades, en el mundo desconocido del campo, representado todavía por campos de cultivo sin pueblos -sin cara- y con la ciudad inaccesible, lugar de todas las tentaciones y de las esperanzas defraudadas. Veremos, cómo este « entre-dos-mundos » es de valencia variable. Es un mundo de oscilación incesante entre dos polos que se encuentran en la misma patología. El mundo de la adolescencia es ya un « entre-dos » entre la infancia que hay que dejar y un mundo adulto que está -a duras penas- por conquistar. Por otra parte, en este fundamento problemático se asientan, como pilas de platos, las otras incertidumbres.

La victimización

Es el proceso donde cada uno se vuelve víctima del otro y donde se constituye la comunidad imaginaria de las víctimas, marcada esencialmente por la existencia de un agresor sin rostro. En un trabajo de antropología urbana hecho en Aulnay-sous-Bois, Dray demostró así, cómo se lleva a cabo en las víctimas de agresión una inversión de valores, paralela a la de los agresores. « Los agredidos, nos dice ella, ponen de manifiesto el sacrificio que hacen renunciando a la acusación para no tomar el riesgo de hacer condenar a un inocente » (Dray,1999). El « entre-dos-mundos » es entonces un « entre-dos » por varios motivos ; entre culturas, entre espacio urbano y rural, entre agresor y víctima. Se trata, sobre todo, de un espacio que uno mismo tiene que reconstruir o reorganizar, o conquistar menos por las opciones que por la presencia. Sus límites geográficos, históricos, identificatorios son aleatorios y desencadenan conductas de apropiación. La patología de la infancia en el exilio propone, entonces, modelos que están a disposición de todos, en caso de que el mismo exiliado venga a situarse en una problemática de « entre-dos », por ejemplo en una situación de emergencia social.

El « Todo-mundo »

El « Todo-mundo » (Glissant, 1999) es el complemento antropológico del « entre-dos-mundos ». En su dimensión económica, primordial, viene bajo el aspecto de la globalización liberal. Significa una nivelación de valores culturales, el aumento idolatrado de un consumismo inaccesible y una pretendida ausencia de particularidades o de conflictos entre las comunidades. De hecho, para las tres cuartas partes de la humanidad y buena parte de la infancia de la inmigración en Francia, el « todo-mundo » trata, en sus valores, sólo de lo imaginario. No está dado y debe ser conquistado por la delincuencia o por el imaginario, que en general en las historias se suceden uno a otra. Pero el « todo-mundo » puede ser conquistado por la presencia delirante : se sitúa, al principio, en un « entre-dos-mundos » y trata de ir hacia un « todo-mundo » reunificado por la conquista maníaca o el delirio. El « entre-dos-mundos » se sitúa del lado de una realidad que se impone ; el « todo-mundo » está por conquistar.

El hermano

Se trata de un fenómeno que se constata con cierta regularidad : la infancia en el exilio interrumpe las identificaciones longitudinales y paternas. La identificación imposible con los ideales paternos y con aquellos procedentes de la cultura adoptiva da lugar a la realización de un « el adulto » por una conquista de un « entre-dos », que incluye una primacía de valores de grupo de la misma edad, la cultura de los bloques de viviendas y de los procesos de sobre-masculinidad ficticia. Observación No. 1. Descrito como « asesino » e incendiario, a los 15 años es mas bien bajo. Se las da de malo de película, contacto fácil y hasta invasor, pide que se le llame a su teléfono móvil y siembra el terror en casa, reglamentando las salidas de su hermana, con crisis de rabia clásica y golpes a la madre. Un examen rápido muestra que no hay ningún signo secundario de pubertad y el padre nos informa que es encoprético. Es en realidad un chico aterrorizado que « se hace encima » del miedo y oculta su ausencia de pubertad en conductas sobre-masculinizadas ficticias que no tienen límite con lo que se vuelve peligroso. A falta de seguridad interna (en sí mismo), es todo exterioridad, como una piel de pez luna parecido a un erizo de púas que se infla cuando se aproxima el peligro. Algunas inyecciones de testosterona comienzan a proporcionarle una virilidad fisiológica.

Las lógicas identificatorias laterales son del orden del mismo, o más bien del prójimo, del hermano, fuente de toda agresividad posible. La agresividad cobra, aquí, su función clásica : a la vez identificación narcisista, lazo social y delimitación con el  » hermano de leche ». La cultura de la calle, específica de la generación, no es únicamente una cultura de exclusión sino también un mundo viviente y evolutivo ; la soledad de un proceso patológico profundo y está, por otra parte, en ruptura con ese mundo.

El lugar del padre

Qué tonterías no se han dicho sobre la inconsistencia de los padres, su permisividad, su ausencia, etc ! Hemos podido escuchar a un importante responsable de la protección judicial de la juventud explicar que los adolescentes sufrían, probablemente, de « forclusión del nombre del padre », ¡decir de la falta de tejido de los significantes que Lacan ubicó en el corazón de la psicosis ! Después de eso, está todo dicho y entendido ; ¡está revuelto ! Continuemos con el cartesianismo de pacotilla y en lo absurdo : habrá que considerar necesaria, desde la temprana edad, una distribución preventiva de anti-psicóticos a cualquier generación suburbana.

Todo eso expresa un gran desarraigo y una mezcla de géneros, que no ha podido sino extenderse desde hace 20 años. Considero que, menos que de ley o de autoridad paterna, se trata de problemas identificatorios complejos que ponen, en términos ideales, en falso a los padres, sobre todo cuando éstos envejecen y los hijos llegan tarde en la familia. Entonces, el « entre-dos » se extiende.

Los hijos son, a menudo, una obligación de lograr ideales inaccesibles, que abarcan también la venganza o la deuda de las generaciones precedentes, de las que se hacen cargo sin entenderlas : ellos encarnan una respuesta sin pregunta, puesto que los padres no se la ponen. Si se traspone esta coyuntura en términos de historia inter-generacional y no solamente de conflictos entre padres y abuelos, nos quedaremos con la fórmula tan acertada : « eso contribuye a dar a los adolescentes el sentimiento de ser reconocidos en su identidad, presa de fuerzas a las cuales se sienten extranjeros. Al mismo tiempo, esta encarnación de los aspectos transgeneracionales favorece una filiación mórbida » (Corcos et Jeammet, 2002).

Nunca tuvimos la impresión, en los encuentros con las familias, de estar ante un vacío de imágenes paternas ; pero a medida que la distancia entre el padre exiliado y el último hijo se agranda, la diferencia de ideales se vuelve enorme. La relegación es un mundo provisorio que da una respuesta a una no-pregunta, en la que después de haber dejado el « gineceo », al entrar en la primaria, el niño varón está lejos de un padre que envejece, desfasado él mismo del mundo en el cual vive. Esos vectores dan fe de un mundo con hitos, por cierto presentes ; pero también fluctuantes, distantes, y aún inaccesibles. Una vez determinados esos vectores fuertes de la anomia, vamos a tratar de mostrar que la estructuración de los cuadros clínicos debe ser comprendida diferentemente en relación con el mundo de los que surgen.

Signos clínicos

En el mundo de la relegación, la sintomatología de las descompensaciones psicóticas es particular. Hemos elegido ordenarla en sus relaciones con la problemática de la que acabamos de bosquejar una fenomenología, aunque consideremos que la crisis psicótica vinculada con la infancia exiliada en Francia es un « pattern » cuya validez excede el ámbito de la emigración, la relegación y la problemática de los suburbios (Trémine, Cousin, 1999).

Ponemos en primer plano síntomas que corresponden clásicamente a la manía : hipersintonía y calidoscopía de los contenidos de conciencia, en relación con un modo aleatorio circundante. Esos síntomas no pueden ser comprendidos como el comienzo de un proceso enteramente previsible, puesto que gran parte de las respuestas que generan van a determinar el estilo de la evolución posterior. La sintonía, descrita por Bleuler, expresa una fusión armónica del comportamiento del sujeto con el medio ambiente. La hipersintonía es una ampliación de ese proceso : una sensibilidad exacerbada a los cambios de ambiente, una demultiplicación que conduce a emociones y comportamiento móviles y exagerados. Ese cuadro que conduce, de buen grado, a una mutabilidad del humor se tiene que relacionar con la calidoscopía de los contenidos de conciencia.

Los contenidos de conciencia están en relación inmediata con el entorno que sugiere los cambios. La pared y su color, un rostro entrevisto de pacientes, una nueva enfermera, una ventana después de una puerta conducen a esa aceleración clásica de las representaciones mentales con relación a la sensibilidad inmediata, sin jerarquías. Señalemos que si se observa atentamente a los pacientes, esos dos síntomas clásicos que dan fe de una fuga de las ideas no se tienen que relacionar con una exaltación del humor. Se trata, más bien, de una porosidad extrema del ser con el ambiente.

Los aspectos particulares de las ideas delirantes

Las ideas delirantes son, en general, pobres o disparatadas. Su temática sugiere que son tentativas para organizar el ambiente, según un delirio megalomaníaco o narcisista poco construido, calidoscópico él mismo y sobre todo requerido por el ambiente o los sucesos. El delirio trata de ir del patchwork del desfilar del mundo a la problemática del « entre-dos », en el que, en ese momento, se presentan temas más peculiares de las culturas de origen de los padres o de adopción. Se puede presentar como un delirio de fuga : el paciente rechaza realidades y conflictos presentando soluciones imaginarias : profesión medicalizada, donaciones particulares, nueva familia en algún lado, relación amorosa con una estrella. La adhesión es fluctuante y generalmente mediocre. Expresa, a menudo, lo que Pierre Aulagnier había llamado el « futuro utópico ». No es sólo un producto imaginario de compensación de vacío, sino un proceso autístico en el que el proyecto de futuro -imposible resulta imposible de negociar.

El funcionamiento cognitivo

Es característico de una relación inmediata y no jerarquizada con la experiencia sensible. Veremos que pueden coexistir con los determinantes exteriores, aquellos que el sentimiento del sujeto ahonda en la existencia ; determinantes interiores, bajo forma de alucinaciones fugaces que van acompañadas con tentativas de organización delirante megalomaníaca o mesiánica. El lenguaje no está alterado y si el pensamiento está dislocado, no es por una disociación interna o una discordancia entre la experiencia sensible y el relato sino por la adhesión inmediata al mundo próximo, que se presenta como un patchwork.

Ese funcionamiento se parece mucho a los desórdenes producidos por la adicción al cannabis. Ciertos cuadros pueden ser, por otra parte, calificados primero de fármaco- psicosis, antes de instalarse en la repetición o en la duración. Las relaciones entre psicosis y cannabis son complejas, puesto que es difícil saber cuál es el « primum movens » : si se trata de la desestructuración de una personalidad vulnerable o la tentativa de sedación de una angustia psicótica. Sea lo que sea, la experiencia cannábica es uno de los « pattern » del modo de descompensación. Constituye también uno de los motivos de falta de aceptación del tratamiento medicamentoso, referenciado por el paciente en el registro de las drogas.

Observación No. 2. Con 19 años, se le adjudica condena de 9 meses de prisión por tentativa de robo bajo amenaza con cuchillo en estado de embriaguez. Durante el encarcelamiento, aparece un síndrome alucinatorio acústico-verbal con un cuadro de bouffée delirante aguda. Notable resolución bajo neuroléptico. Ya fuera de la cárcel, fuma mucho cannabis. Va él mismo a urgencias con un cuadro poco identificable, luego vuelve, algunos días más tarde. Presenta un síndrome esquizofrénico, con dispersión del pensamiento sin barreras (contenimiento) o fading, con elementos delirantes difluyentes, falsos reconocimientos, una exaltación psicomotriz. Todo su pensamiento y su afectividad están pegados al fluir continuo del entorno, vivido con angustia y sin ninguna euforia. Cuando se presta atención a lo que él dice de ese correr del mundo, se ve que la percepción es a menudo metaforizada, el paciente da un apodo a otros rostros entrevistos, a los objetos, etc.

La relación con la delincuencia

Es constante en las diferentes etapas de la patología : premórbida, durante episodios críticos y en períodos de estabilización. Las relaciones son complejas y sería imposible resumirlas, como también los trabajos que la acompañan. Desde hace algunos años, la presencia de patologías psicóticas se ha puesto en entredicho una y otra vez en las cárceles francesas y las autoridades se atienen a menudo a una política de « responsabilización » de la delincuencia, aún cuando va acompañada con desórdenes psíquicos. En nuestras observaciones, las conductas delincuentes son, a menudo, previas a la aparición de los desórdenes ; estos han sido en este caso localizados.

De todos modos, la experiencia de la cárcel es, en general, un desastre en términos de facilidad delincuente, de relación al otro y de desaferentación social suplementaria ¡cuando los desórdenes del comportamiento psicótico no llevan a prolongaciones de pena !

Observación No. 3. Con 9 años, M. perdió a su madre ; padres tunecinos ; padre jubilado. A M. se le describe como un niño agitado ; expulsado de la escuela con 15 años. Encarcelado dos veces entre los 18 y los 20 años por tráfico de droga. Ingresado la primera vez con 21 años por una bouffée delirante con desórdenes del comportamiento (trató de quemar un auto). Cuadro de esquizofrenia paranoide intenso y completo con despersonalización, trauma, alucinaciones, delirio de filiación, desorganización completa del pensamiento. El cuadro se resiste al tratamiento, muy poco estable. Es difícil pensar que los desórdenes no hayan existido desde hace mucho tiempo, pero existe una congruencia tal o correlación entre los modos de descompensación psicótica y ciertos cuadros de desviación social que es difícil orientarse. Con respecto a la responsabilización a través de la pena, ésta deja al sujeto en su todo poderoso narcisismo.

La relación con la delincuencia se establece naturalmente a partir de fenómenos de grupo, pero también de una estrategia general del « entre-dos-conquistador » del mundo cercano al que hay que dominar, como también de fenómenos de identificación lateral, sobre todo con lo que se llama « sobre-masculinidad » ficticia. Es una conducta del « uno grandioso ».

Los beneficios secundarios : el niño asistido y proveedor A través de los trayectos representativos, Cécile Carra muestra las modificaciones que operan cuando se pasa de la delincuencia a los aparatos institucionales de asistencia.

En el capítulo dedicado a la « reproducción intrageneracional de la delincuencia a una carrera », ella habla de « efectuación identificatoria » retornando un término de Camilleri, o también de « identidad negativa de asistido ». Hay que señalar que se trata, en primer lugar, de un niño retrasado que, después de haber sido delincuente, puede volverse un proveedor, a través de las redes de asistencia (Carra, 2001). Esta problemática es muy frecuente cuando existe una patología muy destructora, que lleva, de hecho, a la asignación de un subsidio para adultos inválidos, a veces con tutela judicial.

Por esa razón, es más justo hablar de beneficios secundarios. Como se viene señalando desde hace mucho tiempo, se establece lentamente en las psicosis un nuevo equilibrio con el ambiente terapeuta (Trémine, 2001) que permite una redistribución de los papeles en las familias. Menos que de una base identificatoria se trata de una lógica de filtro, o de jerarquía del mundo y de los sucesos, que permite, por otra parte, una relación estable con el cuadro terapéutico.

La problemática esquizo-afectiva Subrayamos las correlaciones posibles entre los cuadros que observamos y la ponencia en 1932 de Kasanín en el congreso del APA sobre « the acute schizo affective psychosis ». E. Menager, al volver hace poco sobre ese problema, señalaba cómo la noción de componentes reaccionales de A. Meyer estaba en el diagnóstico, con presencia de factores de estrés o de conflicto en los factores desencadenantes : « delirio polimorfo con tema sexual, melancólico o megalomaníaco, mezclado con un pensamiento a base de mecanismos de denegación y de separación y un imaginario primitivo. El paciente reacciona a ello por la agresividad y la angustia » (Menager, 2000). Hay resolución en algunos días o algunos meses sin evolución deficitaria.

Naturalmente, en Francia, se hubiera diagnosticado una bouffée delirante. Ofrece, al menos, la ventaja de haber conocido una estabilidad que no habría encontrado el concepto de desórdenes esquizo-afectivos, representado de diferente modo en el DSM III y IV.

Me parece más interesante volver a Kasanín al renovar la problemática que la subentiende. La particularidad de los síndromes esquizo-afectivos es psicopatológica en el encadenamiento de los síntomas. Se encuentran, en primer plano, síntomas clásicamente descritos en los cuadros maníacos, con un encadenamiento esquizofrénico en donde tiene su papel la terapéutica. La relación hipersintónica y calidoscópica al mundo engendra un pensamiento por contigüidad y proximidad que puede prolongarse por una dislocación del pensamiento, preludio de una desorganización más duradera. Además, la importancia de las terapéuticas sedativas que se necesitan para la agitación y la agresividad puede ser fuente de un déficit secundario.

Evolución y problemas terapéuticos

La sintomatología efectista entra en consonancia con los problemas terapéuticos que va a presentar y el entorno que el paciente conocía anteriormente. Los medicamentos son, así, asimilados a las drogas. Si la agitación hace necesario el aislamiento, éste remite a la experiencia o al imaginario carcelario. El conjunto de la medicina choca con el « entre-dos » ; ella representa la cultura adoptiva. El cuadro terapéutico es entonces difícil de instaurar. En la práctica, es necesario encontrar mediaciones. Tanto es así que la terapéutica es más fácil si se puede contar con hermanos o hermanas.

No puedo discutir aquí todos los aspectosterapéuticos que están en juego ; sin embargo, como ejemplo, se señalarán ciertos problemas prácticos cuyas consecuencias pueden ser de consideración. Así, desde el punto de vista biológico, hay que llamar la atención sobre el hecho de que la gravedad del síndrome va a provocar, forzosamente, terapéuticas muy sedativas o aún deficitarias, de las que habrá que poder deshacerse después, puesto que son, en gran parte, responsables del aspecto deficitario de ciertos pacientes. De hecho, ante esos cuadros deteriorantes, uno se vuelve menos ambicioso para el futuro con respecto a las posibilidades de socialización y de adopción, ahí donde la situación era anteriormente catastrófica.

Por eso, el miedo a la recaída y al regreso de la sintomatología florida del principio ponen, a menudo, las ambiciones del equipo terapeuta en los mínimos posibles. Sin embargo, es habitual constatar que un equilibrio estable prevalece al cabo de 3 o 4 años, y será muy difícil hacerlo evolucionar después. Eso se agrava, a veces, por el hecho del estatuto del niño proveedor, que vuelve a ocupar el lugar prepúber que conoció, bajo la forma de una cierta reclusión en el domicilio y el abandono de perspectivas sociales evolutivas.

La consecuencia es que a todos los niveles de la asistencia biológica, psicoterápica y social, es necesario poner en marcha cuanto antes una terapéutica, una asistencia y medidas de resocialización que podrán aparecer inadecuadas ante la sintomatología crítica, pero que quizás resulte una de las posibilidades de la que se podrá echar mano más tarde ; y puesto que, por lo demás, es con ese contrato de bajo nivel entre el paciente, su ambiente y sus tratamientos como se organiza la evolución esquizofrénica o esquizofreniforme, donde la estrategia dominante se vuelve el retraimiento, la inhibición e incluso el aspecto deficitario. Para evitarlo, es necesario, sin embargo, comprender primero la importancia del contexto psicopatológico y no remitirse a la constancia de un proceso evolutivo ineluctable, kraepeliano o neo-kraepeliano.

Conclusiones

He querido señalar, en este trabajo, que ciertas dimensiones particulares intervienen en la organización de un cuadro que puede volverse esquizofrénico. La desorganización de la relación al mundo, con su sintomatología habitualmente apuntada en el registro maníaco precede a la sintomatología esquizofreniforme. Los cuadros esquizo-maníacos, habitualmente diagnosticados como bouffées delirantes agudas en Francia, no implican una evolución paralizada, de tipo cicloide o esquizofrénica. Los desórdenes esquizo-afectivos, descritos por Kasanín en 1933, en los niños de migrantes, representan ante todo una problemática compleja, no el desencadenamiento de una entidad paralizada. Ya en el año 1957, Recamier resaltaba que no existía un ser más frágil de cara a los acontecimientos humanos que el paciente esquizofrénico que intenta construir una falsa indiferencia o, en términos de Minkowsky, un autismo rico luego un autismo pobre (Recamier, 1957 ; Minkowsky, 1953)

Dejar la patogenia de las psicosis en una relación mecánica vulnerabilidad-sucesos de la vida-estrés viene a descartar una psicopatología capaz de tratar de captar la dinámica del sujeto, su intencionalidad o defensas. Ello no significa en ningún caso que no existe tal vulnerabilidad sino que importa conectarla con otras dimensiones de la clínica. En dicho estudio de la patología, algunos autores consideran la patogenia como un proceso cognitivo mecánico (Liberman, 2001), otros tratan de apuntarse a unas proposiciones psicopatológicas más dinámicas y en particular psicoanalíticas (Bazindi, 1998). Otro factor de comprensión y análisis de los procesos patológicos lo brinda la sociología -que no puede ser la mera epidemiología y antropología- (Bastide, 1965 ; Devereux). En la actualidad el planteamiento del caso patológico como caso social, algo olvidado últimamente, nos salta ahora a la cara cuando tenemos que enfrentarnos con los cuadros clínicos de los niños de la emigración o el mundo de la relegación. No se trata de que nos detengamos en lo que sería un atajo sociogenético, pero esta problemática está tan presente que no se la puede pasar por alto ; desconocerla despediría por lo demás un tufo sospechoso. Se la puede abordar con los métodos clásicos de la sociología descriptiva o de la estadística, pero también, tratar de captar sus incidencias en una fenomenológica de los procesos directamente operantes en la clínica sin que se quede ésta en ello.

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13. Drayd, Corcos Jeammet, Glissant E. Traumatismes des peuples et souffrance psychique. L’Information Psychiatrique, 2000,3,252-258.

Trabajo presentado en :

17 Congreso Nacional de la Asociación Psiquiátrica Mexicana y Reunión Regional de la Asociación Mundial de Psiquiatría.

2 Coloquio Franco-Mexicano (Cancún, México, del 16 al 20 de noviembre de 2001) y Encuentros científicos (México, DF. del 21 al 24 de noviembre de 2001). Traducción elaborada por E. Mahieu y R. Corominas.

Correspondencia :

Thierry Trémine

Psiquiatra. Director de clínica. Aulnay-sous-Bois. Presidente del círculo Henri Ey de París. 23, Rue de la Rochefoucauld 75009, París.